早期自体皮移植治疗局限性骨烧伤21例体会
发表时间：2011-05-12 浏览次数：557次
作者：李世斌 张祖奇 黄真桂 李武斌 作者单位：545002 广西自治区柳州市，柳州钢铁集团公司职工医院烧伤整形科
【关键词】 骨烧伤
烧伤毁及骨属于Ⅳ度烧伤[1]，骨烧伤多发生于较表浅骨骼，局限性骨烧伤常隐藏在Ⅲ度烧伤中，不易识别。各种原因的烧烫伤都可引起，常见于高温固体接触伤(如热压伤)、电烧伤、化学烧伤等。由于皮肤软组织缺损和骨外露、骨坏死同时存在，使创面修复成为临床棘手的问题。2000年6月至2006年6月，我院采用早期切痂、清除死骨、自体皮移植及皮瓣移植治疗骨烧伤21例，取得满意疗效，报告如下。
[1] 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，均来源于2000年6月至2006年6月在本院收治的住院患者，男16例，女5例;年龄16～58岁。烧伤总面积1%～75%，平均15%。高温固体接触伤8例，电击伤5例，化学烧伤4例，火焰烧伤 2例，热水烫伤1例，机器挤压和切割伤1例。骨烧伤部位：胫骨8例，颅骨5例，足趾趾骨4例，手指指骨2例，腓骨1例，肩胛骨1例。骨烧伤的骨坏死面积：最大面积10 cm×4 cm，最小面积2 cm×1 cm。
1.2 方法 21例中，5例因烧伤面积较大，入院后首先给予抗休克等治疗。于伤后当天手术5例，于伤后第3天手术7例，于伤后第6天手术4例，于伤后第14天手术5例，手术均在麻醉下进行。术前按烧伤常规治疗，术中切除坏死的皮肤、肌肉、韧带等，确认出坏死骨的范围，以骨凿将坏死骨质凿除并用高速牙钻轻轻扫去坏死骨面，直至骨面有密集的小出血点，并以孔距0.5 cm,孔径2 mm在裸露骨上钻孔。钻孔深度以产生落空感为度，即深及骨髓腔。然后用生理盐水冲洗并用干棉球拭干，局部涂以成纤维细胞生长因子(FGF2)。彻底止血后立即行大张皮片移植9例;患骨表面行钻孔术6例，然后应用抗菌素纱布包扎，待第2、3天行大张皮片移植;行局部皮瓣移植4例;行交腿皮瓣移植2例。游离皮片移植时考虑愈后外观及功能，采用薄中厚皮片。术后应用扩张血管、抗凝、局部理疗、应用相关抗生素等治疗，必要时进行高压氧治疗。
[2] 结果
本组21例骨烧伤患者，均治愈。骨烧伤部位所移植皮片或皮瓣全部成活19例;部分坏死1例，经换药治疗，15 d后创面自愈，对治疗效果无明显影响;失败1例，经再次移植皮片后成活。治愈时间3～7周。无1例截肢，钻孔术后，无1例出现骨髓炎等继发感染。移植皮肤成活后，游离皮片颜色接近于正常皮肤，但外观较差，局部凹陷，所植皮片缺乏弹性，感觉迟钝;皮瓣颜色与正常皮肤相同。术后恢复良好，患者满意，随访0.5年，无明显瘢痕形成及功能障碍。
[3] 讨论
烧伤毁及骨治疗除挽救生命外，应及早修复创面，重建功能和外观;减少截肢(指、趾)或尽可能保留患肢(指、趾)长度;最大程度地恢复患者的劳动能力。其致伤原因多为见于高温固体接触伤(如热压伤)、电烧伤、化学烧伤等，以暴露部位、特殊功能部位为多。传统的治疗方法系待外露骨周围肉芽组织创面封闭后，将坏死骨清除至健康组织，以碘仿纱布填塞，等待肉芽组织生长后植皮。这样不仅病程长而且容易继发感染。若等肉芽长出后再植皮，无疑增加了病员的痛苦和负担。
本组病例治疗成功，说明局限性骨烧伤伤后不久即可给予切痂，同时凿除坏死骨质，行游离皮片移植或局部皮瓣移植。由于坏死骨周围多伴软组织烧伤，感染机会大，开放时间愈长，感染愈重，故应尽早实施手术，若病情许可，一般伤后3～6 d为宜。术前应用双氧水、碘伏彻底消毒，术中彻底清除坏死骨及周围坏死的软组织并注意止血。清创后应用抗生素湿敷10 min，压迫止血至少15 min。采用皮瓣或游离皮片移植，应根据病情需要而定。关节等部位一般应采用带蒂皮瓣移植，以保证功能恢复。选择皮瓣移植时，皮瓣的长宽比例一般不宜超过2∶1，但血运良好的部位，比例可增至3∶1;血运较差的部位，则1∶1较安全[2]。术中应用FGF2，以促进成纤维细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞等增生，促进皮片与创基建立血运联系[3]。包扎时适当加压，防止发生皮下血肿。术后重视辅助治疗，应用抗生素防止发生骨髓炎及全身感染，应用血管活性剂改善局部微循环。
临床实践证明，在处理局限性骨烧伤、凿除坏死骨质时，同时用高速牙钻协助处理坏死骨面，患者仅有麻木感，出血量少，孔径小，对患者损伤小。高速牙钻钻孔结合可提高烧伤骨的愈合率，能最大限度保存患指(趾)，一般不发生继发感染等并发症。注意大面积骨烧伤早期行坏死骨清除，有并发骨髓炎的危险，应慎重。
【参考文献】
[1] 中华医学会主编.临床技术操作规范烧伤分册.第1版.北京:人民卫生出版社,2004.6.
[2] 黎鳌主编.烧伤学.第1版.上海:科学技术出版社，2001.594.
[3] 刘智，张敏.成纤维细胞生长因子与植皮愈合.黑龙江医药科学，2004，27：87 88.
