吻合血管皮瓣移植修复前臂和手部复杂性软组织缺损

　　作者：甘干达，唐继全，扈克治，陶智刚，罗 平 作者单位：541002广西 桂林，解放军181医院创伤显微外科

　　【摘要】 目的 探讨吻合血管皮瓣移植修复前臂和手部复杂软组织缺损的临床效果。方法 对17例前臂和手部复杂软组织缺损采用股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣、小腿内侧与股前外侧皮瓣的串联皮瓣游离移植修复创面。创面面积11cm×8cm～26cm×9cm，皮瓣切取面积13cm×9cm～27cm×10cm。结果 移植皮瓣全部成活;8例皮瓣臃肿，需再次手术整形;4例骨缺损在皮瓣成活后半年施行自体髂骨植骨钢板内固定，骨折愈合，前臂的旋转功能和手部功能恢复满意;3例肌腱缺损者术后3～5个月用健侧掌长肌腱或手屈指浅肌腱移植修复，手部功能获得部分恢复;2例尺、桡动脉严重损伤，合并重度皮肤肌肉组织缺损者手部功能获得部分恢复，其余患者前臂旋转功能和手部功能恢复满意。结论 吻合血管皮瓣移植能有效地修复前臂和手部复杂软组织缺损，控制创面感染，有助于骨折愈合和手部功能的恢复。

　　【关键词】 软组织缺损;皮瓣移植;组织修复;前臂;手部

　　Vascularized flap transplantation for repair of complex soft tissue

　　defects in forearm and hand

　　GAN ganda，TANG Jiquan，HU Kezhi，TAO Zhigang,LUO Ping

　　(Department of Microsurgery,The 181th Hospital of PLA,Guilin 541002,China)

　　【Abstract】 Objective To discuss the clinical effect of vascularized flap transplantation in repairing soft tissue defects in forearm and hand.Methods Totally 17 patients with forearm and hand complex soft tissue defects were treated using the anterolateral thigh flap,thoracoumbilical flap, medial leg flap combined with anterolateral thigh flap to repair the wound.The wound area ranged from 11cm×8cm to 26cm×9cm,and the flap area from 27cm×10cm to 13cm×9cm.Results Flaps survived completely;enlargement in transplanted flap was found in 8 cases requiring reoperation; four cases of bone defect were treated with autologous iliac bone graft with internal fixation,resulting in healing fracture and satisfactory forearm rotation and hand function;three cases of tendon defects were repaired with palmaris longus tendon graft and superficial flexor tendon graft 3 to 5 months after surgery, resulting in partial recovery of hand function;partial recovery of hand function was achieved in 2 cases of severe injury radial artery and ulnar artery combined with severe muscular tissue defect.The remaining patients recovered satisfactorily in forearm rotation and hand function.Conclusion Vascularized flap can effectively repair the complex soft tissue defects in forearm and hand,control the wound infection, which is helpful for fracture healing and functional recovery of hand.

　　【Key words】soft tissue defect;flaps transplantation;tissue repair;forearm;hand

　　随着工业的发展，前臂和手部严重损伤合并软组织缺损已不少见。由于创伤严重，组织缺损较多，治疗上比较困难。其传统治疗包括：长期换药，培养肉芽后植皮;胸、腹部带蒂皮瓣修复等。这些方法耗时长，病人痛苦，不易接受，且对手部功能恢复不利。我院2003年10月～2009年2月应用游离皮瓣移植方法修复前臂和手部复杂性软组织缺损17例，获得满意疗效。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组17例，男性12例，女性5例;年龄25～47岁，平均37岁。致伤原因：机器绞伤9例，压砸伤5例，道路交通伤2例，电锯伤1例。损伤部位及受伤程度：尺、桡动脉严重损伤合并重度皮肤肌肉组织缺损2例(图1)，前臂屈侧大面积皮肤肌肉组织缺损7例，前臂下端尺背侧软组织缺损5例，手掌、手背部大块组织缺损3例;17例中，7例合并有尺、桡骨骨折，3例有掌骨骨折;全部合并肌腱、骨组织外露;3例有桡骨缺损，1例有尺骨缺损，缺损长度0.5～2cm;3例有前臂屈或伸肌腱缺损，其中缺损3根1例，2根2例。外伤后继发创面感染7例;创面面积11cm×8cm～26cm×9cm 。选取皮瓣种类：股前外侧皮瓣10例，胸脐皮瓣5例，股前外侧皮瓣加小腿内侧皮瓣组合2例。急诊修复5例，择期修复12例。皮瓣切取面积13cm×9cm～27cm×10cm。

　　图1 前臂重度软组织缺损合并尺、桡动脉损伤

　　2 皮瓣设计和切取

　　股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支及其肌皮动脉穿支为血管蒂的皮瓣;胸脐皮瓣是以腹壁下动脉及其最大皮穿支——胸脐皮支供血的皮瓣。皮瓣切取前常规用多普勒测定皮瓣供血动脉的走向、皮支的数量，然后根据受区软组织缺损的大小和形状设计皮瓣。一般设计的皮瓣长、宽要比受区大1～2cm，以达到皮瓣覆盖创面时无张力缝合。皮支必须被包含在皮瓣内，且皮支尽可能多些，使移植皮瓣血供更加丰富。切取血管蒂时尽可能保留足够的长度，以保证皮瓣的血管蒂与前臂供区血管无张力吻合，提高皮瓣的成功率。

　　3 皮瓣移植

　　将成功切取的皮瓣移植至前臂或手部创面并用缝线与创面周围皮肤固定。在前臂找出供血血管，若尺动脉已损伤，则游离尺动脉的近侧段备用，若桡动脉已损伤则使用桡动脉近侧段。在前臂两条主要供血血管之一损伤的情况下，不得再利用完好的尺或桡动脉作为皮瓣的供血血管，否则会发生手指缺血坏死。若尺、桡动脉均完好，选用位置浅表的桡动脉操作更为方便。回流静脉则使用尺或桡动脉的伴行静脉。在手术显微镜下认真修剪皮瓣和供血的动、静脉，切除血管外膜约0.3cm，用肝素盐水冲洗血管腔，确保血管腔内不残留小血凝块或其它絮状物，然后将皮瓣的动脉与前臂的桡动脉或尺动脉作端端吻合，皮瓣的静脉与尺、桡动脉的伴行静脉端端吻合。吻合血管时切忌有张力。

　　4 手术方法

　　急诊修复者，分两组人员在全身麻醉下同时进行手术。第1组处理创面：对伤肢创面彻底清创，切除明显失活的皮肤肌肉组织，用组合式外固定支架固定尺、桡骨骨折，克氏针固定掌骨骨折。将创面远、近端皮肤作初步拉拢缝合，然后测量软组织缺损范围。第2组手术人员根据受区创面缺损的需要，选择和切取皮瓣。择期手术修复者，可一组人员完成。在创面基本干净或分泌物明显减少、肉芽新鲜时进行手术。彻底清除创面周围坏死的皮肤、皮下组织、裸露坏死的肌肉、肌腱和骨组织。创面用3%过氧化氢和生理盐水反复冲洗，1：1000氯已定浸泡5分钟。用组合式外固定支架固定尺、桡骨骨折，克氏针固定掌骨骨折。有骨或肌腱缺损者，待皮瓣成活、感染控制3～6个月后再作游离植骨或肌腱移植。清创后测量软组织缺损范围，根据受区创面缺损的需要，选择和切取皮瓣。

　　结 果

　　本组17例移植皮瓣完全成活，创面愈良好，无血管危象发生。随访8～15个月，无深部感染发生。2例尺、桡动脉严重损伤，合并重度皮肤肌肉组织缺损者，手部功能获得部分恢复;8例皮瓣臃肿，术后4～7个月再次手术整形;4例骨缺损在皮瓣成活后半年施行自体髂骨植骨钢板内固定，术后随访10～12个月，骨折愈合，前臂的旋转功能和手部功能恢复满意;3例肌腱缺损者术后3～5个月用健侧掌长肌腱或手屈指浅肌腱移植重建，手部功能获得部分恢复;无骨缺损的尺、桡骨骨折和掌骨骨折全部愈合，前臂的旋转功能和手部功能恢复满意;无肌腱损伤和合并骨折者前臂和手部功能恢复良好。

　　讨 论

　　1 前臂和手部复杂软组织缺损修复方法的选择

　　随着工业的发展，前臂和手部损伤合并软组织缺损越来越常见，因前臂和手部特殊的组织结构和修复治疗的局限性，难以达到理想的效果。传统的胸、腹部带蒂皮瓣有成功率高和便于基层医院开展等优点，但患肢需长时间强迫固定，病人痛苦大，且需多次手术，经济也难以承受;邻近的带血管岛状皮瓣和近年开展较多的神经血管营养皮瓣虽有操作简便、患者痛苦小、病程短、成活率高和不需吻合血管等优点，但在前臂和手部存在严重损伤的情况下，邻近的带血管岛状皮瓣和神经血管营养皮瓣可供切取的部位和移动范围将受到限制。在显微外科技术已成熟的今天，采取游离组织瓣移植越来越受到人们重视，已成为修复四肢软组织缺损的重要方法之一。游离组织瓣移植修复前臂和手部复杂软组织缺损已成为当今减少上肢残废，最大限度恢复其功能的有效手段。吻合血管的皮瓣在修复前臂和手部复杂软组织缺损中具有如下特点：(1)一次手术即可完成，患肢不需长时间强迫固定;(2)不受传统带蒂皮瓣的长宽比例限制，可切取面积大，修复前臂和手部任意部位软组织缺损;(3)移植的皮瓣有口径较大的血管供血，因此皮瓣血运丰富，抗感染能力强，有利于创面和骨折的愈合。

　　2 皮瓣移植修复的手术时机

　　皮瓣修复的时机对各类创伤的预后极为重要，对新鲜的机械性损伤采取急诊皮瓣修复能早期闭合创面，为Ⅱ期功能重建奠定良好的的基础。一般前臂和手部创伤不重、皮肤肌肉缺损不多、失活组织易于分辨者，彻底清创后采取急诊皮瓣修复较为适宜。但组织创伤严重、缺损多，失活组织分界不清，贸然清创和急诊皮瓣修复可能会增加组织的损伤或因清创不彻底导致创面感染，皮瓣移植失败。因此，对一时难以判定的损伤组织暂予保留，待坏死组织明显后再作扩创、组织瓣移植修复[1]。若患者伴有严重创伤失血时急诊作皮瓣移植修复，会增加患者创伤和出血量，手术风险大。故在术前应严密制定手术方案，对危及生命的严重创伤必须获得及时正确的处理，在病人全身情况允许时方可考虑作组织瓣移植[2]。对前臂和手部严重创伤或已合并有感染的创面，我们采取清创、骨折复位组合式外固定支架固定、负压封闭引流(VSD)，约7～10天创面干净后再行局部扩创、皮瓣移植修复创面。

　　3 皮瓣的选择和注意事项

　　可供修复前臂和手部软组织缺损的皮瓣较多，各有优缺点。具体选择时，应根据缺损面积、有无合并尺、桡动脉损伤、骨缺损程度等综合考虑，若缺损面积宽大，合并尺、桡动脉损伤，应首选股前外侧皮瓣，因其除供皮面积大、血管恒定、口径粗大外，还可利用旋股外侧动脉降支的终末支与另一皮瓣的供血血管作串联吻合。本组2例尺、桡动脉严重损伤，合并重度皮肤肌肉组织缺损者选用股前外侧皮瓣与小腿内侧皮瓣串联吻合修复创面，同时将旋股外侧动脉降支的近侧端与前臂上端桡动脉吻合，其终末支与小腿内侧皮瓣的胫后动脉近端吻合，胫后动脉的远侧端再与前臂远端的桡动脉吻合(图2、3)。这样，既可修复前臂创面，又可重建前臂的桡动脉，改善前臂和手部的血供(图4)。同时，股前外侧皮瓣可根据创面需要切取成多种形状如分叶状修复创面。股前外侧皮瓣切取后供区相对隐蔽，对肢体功能无影响。若缺损面积窄而长，宜选用胸脐皮瓣。胸脐皮瓣可切取的长度可达45cm[3]，切取皮瓣的宽度在10cm以内者，可直接缝合供区，免遭取皮、植皮之苦。

　　图2 股前外侧皮瓣设计 图3 小腿内侧皮瓣设计 图4 皮瓣成活并桡动脉重建成功

　　手术注意事项：(1)前臂创面感染控制要充分，清创要彻底，避免皮瓣移植后再度感染，导致皮瓣失活;(2)骨折应妥善复位固定，采用组合式外固定支架固定尺、桡骨，克氏针固定掌骨，达到安全、有效目的。我们不主张采用复杂的内固定，以免发生难于控制的感染;(3)皮瓣切取前应采用血管多普勒测定皮瓣供血动脉的走向、皮支的数量，特别是使用股前外侧皮瓣时显得非常重要，临床应用中存在因皮支变异或缺乏而不得不放弃皮瓣移植的报道[4]。我们从1995年10月～2010年1月共使用股前外侧皮瓣修复四肢软组织缺损185例，因皮支变异或缺乏而改用其它皮瓣11例;(4)设计的皮瓣长、宽要比受区大1～2cm，以达到皮瓣覆盖创面时无张力：(5)股前外侧皮瓣有肌皮穿支和肌间隙穿支2种形式，在髂前上棘与髌骨外上缘连线中点附近均可找到1～2支血管肌皮支。皮瓣穿支通过超灌注、真皮下血管网存在、阻淤血管的开放等机制保证了单一穿支皮瓣的成活，但由于肌皮支入点集中在皮瓣的近端，临床上常有皮瓣远端坏死的报道[5]。我们常规切取不同平面两条肌皮支，保证皮瓣获得足够血供，本组未发生皮瓣远端坏死现象。若第二肌皮支细小、在肌肉内走行路径长，解剖困难时，可先用显微血管夹阻断其血流，观察皮瓣远端出血情况，10～15分钟后皮瓣远端出鲜血活跃，说明第一肌皮支已能为皮瓣提供足够的血供，可放心切断第二肌皮支。本组有3例采用此法处理，皮瓣全部成活。若皮瓣远端苍白，则必须保存第二肌皮支，肉眼解剖困难时，可借助手术显微镜分离。本组有1例采用此法完成。

　　【参考文献】

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　　[3]范启申，王成琪，蒋纯志，等.胸脐皮瓣修复巨大创面的应用[J].中国临床解剖学杂志，1993，11(3)：226-228.

　　[4]许亚军，寿奎水，芮永军，等.600例股前外侧皮瓣移植的临床应用经验[J].中华整形外科杂志，2005，21(6)：418-420.

　　[5]张启旭，乔群，陈光宇，等.股前外侧组织瓣临床应用112例分析[J].中国修复重建外科杂志，2006，20(5):540-543.