上眼睑松垂矫正术的术式选择

　　作者：阎晓辉，于燕，徐红霞 作者单位：海军总医院医学整形科, 北京 100037

　　【关键词】 上眼睑松垂 提眉术 重睑术

　　随着年龄的增长成年人皮肤开始出现弹力纤维松弛、胶原纤维萎缩且皮肤真皮层逐渐变薄以及深层软组织结构的松弛下垂，加之重力作用，出现衰老现象。面部的衰老最主要表现为上眼睑松垂，多数伴有眉下垂，松垂的皮肤垂于睑缘之前，使眼裂变小、变形，严重者将外眦角完全遮盖，俗称“三角眼”，甚至遮盖部分瞳孔，引起倒睫，不仅影响美观，而且因视野变小而影响视力。年轻人的眼睛大多数外眼角上挑，眼皮饱满富有弹性，角膜暴露自然。所以矫正上眼睑松垂成为主要的美容手术。自2005—12～2008—12我们根据个人特点合理选择术式共施矫正上眼睑松垂术624例，得到医患双方满意。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组624例，男56例，女568例，年龄35～77岁，平均56岁，所有上眼睑松垂患者均伴有不同程度眉下垂。

　　1.2 术前诊断及准备

　　手术前诊断，重点在于确定上睑松垂的原因，排除由于疾病引起的睑下垂，重症肌无力等。术前准备包括照相正位平视，抬眼向上看，侧位，进行血常规、凝血三项、免疫四项、心电图等检查。

　　1.3 术前设计

　　术前充分与患者交流，了解其对术后效果的要求，并结合美学要求，综合年龄等多种因素，设计手术方案。眉下垂明显，眉眼间距较近，上眼皮肤臃肿，本身多为重睑者可选眉上提眉术或加外眶隔去脂术;眉下垂明显，眉眼间距较宽，上睑皮肤较薄并为单睑下垂者可选眉上提眉术加重睑术;眉下垂不明显，眉眼距离较宽的重睑松垂者可选眉下提眉术、单睑松垂者可选重睑术。

　　1.4 手术方法

　　1.4.1 提眉术

　　患者于坐立位进行设计，眉切口第一条线紧贴眉上或眉下缘，从眉头1cm处开始至眉尾与口唇、鼻翼外缘延长线的交界处，用手指压紧一侧眉区皮肤并向上推行，提升上睑使上睑松弛得以纠正，对比另一侧，测量向上推行的距离，在眉上或眉下设计第二条梭形线。常规固定消毒铺巾麻醉，按设计线切开皮肤至皮下组织，刀面稍斜向额方，切口边缘尽量不损伤毛囊，去除皮肤后在眉上切口，延SMAS层浅面向下锐性分离5mm显露眼轮匝肌上缘，提起眼轮匝肌放射形的方向上与切口上缘额肌用3-0丝线折叠SMAS筋膜缝合3～5针，折叠宽度根据眉上提的高度而定，注意避免在眉内侧滑车神经血管束和眉中内1/3交界处的眶上神经血管术走行径路上缝合，利用SMAS层下眉脂肪垫的活动性可以很容易地将松弛下垂的SMAS层及眉和皮肤悬吊到正常位置;在眉下切口，在切口上缘眉下中间和外侧1/3处各做一处3mm左右小的SMAS层切口暴露眶上缘骨膜，切口下缘延SMAS层浅面同样分离3mm显露眼轮匝肌上部，提起眼轮匝肌与眶上缘骨膜缝合，缝合方向同眉上切口[1]。在切口缘皮下分离，如需去除眶隔脂肪，则在切口外1/3处向下皮下分离至眶隔，打开眶隔去除部分脂肪，用6/0可吸收线缝合眶隔，再固定眶脂肪垫，根据所需眉弓高低而于创缘向额部或眼睑或同时做皮下分离，缝合皮下组织，用7/0无损伤线缝合眉部切口。

　　1.4.2 重睑术

　　提紧眼部皮肤，按重睑线设计第一条切口线，在外眼角处切口线可延伸到外眦外1～2cm，再于该线上方根据皮肤松弛程度，设计第二条切口线以睫毛根水平向前而不外翻为度，标记出重睑最高点，呈刀形，两线之间为切除的皮肤量。沿切口线切除松弛多余的皮肤及相应的睑部眼轮匝肌，对确定有上睑提肌功能减弱者，应将上睑提肌折叠缩短，分内、中、外三点，用7/0尼龙线与睑板上缘缝合固定，观察睁眼时重睑线和睫毛上翘的程度对称、适中后[2]，去除膨出的眶隔脂肪，缝合眶隔膜，限制其内容物脱垂。将松弛的外眦韧带上提，折叠缝合于眶缘骨膜上，按重睑手术缝合皮肤。

　　2 结果

　　本组624例，单纯眉上提眉术153例，眉上提眉术加外眶隔去脂术82例，眉上提眉术加重睑术125例，眉下提眉术138例，重睑术126例。术后5d拆线，切口全部一期愈合。术后随访3个月～1年，静态时上睑皮肤松弛、外眼角下垂完全纠正;“三角眼”消失，重睑形态自然流畅，上眼睑无臃肿，表情活动时外眼角外上部鱼尾纹明显减少或消失，眉形优美，眉眼位置比例协调，切口瘢痕细小不被察觉。患者满意。

　　3 讨论

　　眶周结构的衰老表现为皮肤细胞、组织的退行性老化和组织移位两个方面。组织移位是重力、表情肌收缩、眶隔等支持组织变弱和皮下脂肪分布改变的结果[3]。

　　眶周的衰老以上眼睑松垂为主。上眼睑松垂系全眼周退行性变的一部分，除上睑皮肤、眼轮匝肌、睑板及内外眦韧带均松弛外，还由于面上部(额、颞、眶部)皮肤、脂肪、及肌肉松垂，致使上睑皮肤皱缩臃肿，悬垂甚至遮挡视线。睑与眉区的下垂，均以外侧1/3为重，形成上睑松垂症的“八字眉”、“三角眼”典型的特征性外貌。上眼睑松垂除了皮肤、肌肉松垂遮盖睑缘外，松弛的眶隔筋膜呈帘状垂至睑板前，眶脂肪也脱垂疝出，遮盖睑板前1/3～1/2,使上睑呈现松垂臃肿的倦怠外貌及老态[4]。眉下垂不仅加重了上睑松弛，而且影响着人们的精神面貌，给人以疲劳困倦之感，严重者遮盖瞳孔，影响正常视物。

　　多数人认为，只单纯做重睑术就可纠正上睑松弛而恢复年轻面貌，但有时事与愿违，反而使上睑得到提升的同时造成眉眼间距缩小，皮肤堆积在眉眼之间，使双眼显得更加臃肿不自然，反倒不美，影响手术效果。从理论上讲，上睑皮肤结构特点，越靠近睑缘的皮肤越薄，越靠近眉部的皮肤越厚。所以用去皮重睑术矫治中、重度上睑皮肤松弛下垂时，因需要从重睑线去除的多余皮肤较宽，事实上是把相对较薄的皮肤去除了，而留下的是靠近眉部较厚的皮肤，所以最后形成的重睑形态非常臃肿不自然。通过去除眉区皮肤、固定脂肪垫的提眉术可以上提眼睑并且使下垂的眉区固定于适当的位置，恢复正常年轻态的眉弓位置，正是从解剖学的角度去矫治上睑皮肤松弛，有效地矫正上睑臃垂[5]。

　　对上眼睑松弛患者，术前的咨询和检查十分重要，首先排除重要器官的严重器质性病变，再了解患者的手术要求，心理承受能力，并测试提上睑肌、眼肌、额肌的功能。

　　手术切口的设计是手术成功的前提。本组病例在术前分析上睑松弛原因，并根据眉眼距离及重睑形态设计手术方案，采取眉上眉下及重睑切口切除皮肤提升上睑，恢复眉眼的协调位置、眼裂增大、视野恢复正常、重塑自然优美的形态。通过去除眉区皮肤、固定眶上脂肪垫，可以上提眼睑且可同时改善眼眉形态，并有切口暴露清楚、层次容易掌握，损伤、瘢痕轻微等优点，并可显著改善眉形，产生特殊的美容效果。手术前的设计眉形也非常重要，要与脸型、眼型相协调，切口线的一条应紧贴眉毛边缘或在眉中，已减少术后瘢痕，提眉术可以直接去除上眼睑松垂皮肤，使外眼角上调，解决三角眼问题，效果直观。手术创口不宜过深而损伤眶上神经术，术中严格无菌操作，血管组织对合平整，仔细缝合，手术恢复后基本不显痕迹，如有痕迹者可用文眉术遮盖。提眉术可以恢复正常的眉眼间距，为重睑术创造条件。对于眉下垂较严重，如不提升眉部及上睑组织，恢复眉的正常位置及形态，单纯的行上睑松垂整形术，由于切除上睑多余的皮肤，更加重了眉下垂，术后眉眼间距更近，睑裂周围的结构间出现不协调，甚至形成新的“畸形”。

　　对本组病例研究发现对于年龄较大有严重上眼睑皮肤松弛而同时伴有轻度眉下垂的患者，单纯应用眉上或眉下的切口手术都不能同时纠正两处畸形，因此需同时做重睑及提眉术。

　　【参考文献】

　　[1]刘 凯,李青峰.SMAS层叠固定术在眉和上睑年轻化手术中的应用[J].中国美容医学，2005，14(3)：307308

　　[2]曾令寰.眶区年轻化手术中的整体观[J].中国美容整形外科杂志，2008，19(1)：3335

　　[3]张选奋,郭树忠.睑裂周围老化的防治进展[J].中国实用美容整形外科杂志，2004，15(4):206208

　　[4]罗定安，龙道畴，陈学杰，等.眶部退行性病变的上睑松垂整形术[J].中国实用美容整形外科杂志,2004，12(6)：302304

　　[5]麦慧，黄欣，朱格非.提眉术结合去皮重睑术治疗中重度中老年人上睑皮肤松弛134例[J].广西医学,2008，30(12)：1012