早期康复治疗对幕上大量脑出血患者预后影响的研究

　　作者：梁瑞华,王宝军,刘国荣,李月春,张京芬　　作者单位：包头市中心医院神经内科，内蒙古包头

　　【摘要】目的：研究早期康复治疗对幕上大量脑出血患者运动功能和日常生活活动能力的影响，以及对预防和减少幕上大量脑出血患者肩痛和肺炎的影响。方法:将97例40～80岁确诊为幕上脑出血的病人随机分为3组，早期康复组(35例)、对照组(32例)和后期康复组(30例)。采用FMA(Fugl-Meyer)评定及MBI(modify barthel index)法对患者运动功能和日常生活能力评定。肩痛是以患者静止或活动时出现疼痛为阳性，肺感染依据症状、体征及胸片可诊断。结果：康复2月后早期康复组患者的各项评分明显改善，肩痛及肺感染发生率较其他两组低(P<0.05)，后期康复组与对照组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论：早期康复可以改善患者的运动功能及日常生活活动能力，减少肺感染及肩痛的发生率。

　　【关键词】 幕上脑出血,早期康复,并发症

　　Abstract Objective:To evaluate the effects of early rehabilitation after hemiplegia on motor function and ADL and its effect on the rates of occurrence of lung infection and shouder pain. Methods: 97 patients with intracerebral hemorrhage were divided at random into three groups(early rehabilitation group, later rehabilitation group and the control group ) . The three groups were assessed by the Fugl-Meyer assessment(FMA) and modified barthel index(MBI). Results:The evaluation scores of FMA and MBI demonstrated that there wasn't significant difference among the three groups before treatment(P>0.05),but after treatment, the scores of all the indexes in the early rehabilitation group were obviously higher than those in the other two groups (P<0.01) . However, there was no significant difference between the control group and the later rehabilitation (P>0.05).The lower incidence of the lung infection and the shoulder-hand Syndrome was found in early rehabilitation group than in the other two groups (P<0.05). Conclusion: The early rehabilitation training is effective and safe for the patient. It can improve the patients' motor function and ADL ,prevent and reduce the incidence of complications such as shoulder pain and the lung infection.

　　Key words Supratentorial intracerebral hemorrhage; Complication; Early rehabilitation

　　脑出血占卒中的10%～44.7%[1-3]不等，幕上脑出血占脑出血总数的70%～80%[4],发病后1个月内病死率为35%～52%[5]，致残率很高，给患者、家庭及社会带来沉重的负担。而患者生活质量的提高比降低死亡率更有意义[6-8]，以往的研究大多集中在中小量出血或梗死不是特别严重的患者，而对大出血术后患者的研究很少，本研究旨在以这个群体为研究对象，探讨康复对提高患者运动及生活能力及预防一些常见并发症的作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 病例来源于包头市中心医院神经内科2006年7月至2008年1月的脑出血术后患者97名，入组标准:以1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断标准[9]，诊断脑出血经CT证实。同时具备:40岁<年龄<80岁;幕上血肿>40mL术后患者;有肢体功能障碍者。排除标准：活动性肝病，肝功能不全;充血性心力衰竭;恶性进行性高血压;既往有痴呆病史;呼吸功能衰竭;原先脑血管疾病遗留功能障碍者;外地无法随访者。

　　97名患者按入组时间随机分为早期康复组、对照组和晚期康复组，早期康复组在发病14天内进行康复，对照组不进行康复，后期康复组在发病14～30天内开始康复，3组其余治疗相同。早期康复组男23例，女12例，年龄59.69 ±8.54岁;左侧偏瘫18例，右侧偏瘫17例;基底节28例，丘脑3例，脑叶4例;出血量51.63±10.91mL，死亡8例。对照组32例，男19例，女13例，年龄56.28±10.58岁;左侧偏瘫17例，右侧偏瘫15例;基底节25例，丘脑4例，脑叶3例;出血量49，21±7.95mL，死亡10例。后期康复组男19例，女11例;年龄54.10±8.43岁;左侧偏瘫16例，右侧偏瘫14例;基底节23例，丘脑3例，脑叶4例;出血量50.63±9.29mL，死亡8例。3组患者的一般资料差异无统计意义(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 康复介入的时间 早期康复组于术后生命体征平稳后，神经病学体征不再进展48小时后开始康复，后期康复组于14～30天后开始康复。

　　1.2.2 康复训练方法 软瘫期的治疗：(1)良肢位：包括仰卧位、健侧卧位、患侧卧位的抗痉挛体位;(2)被动活动肢体;(3)感觉性刺激，Rood方法为主，轻快牵伸肌肉，轻扣肌腱或肌腹、挤压肌腹等;(4)利用不对称的紧张性颈反射、腰反射诱发患肢的肌张力;(5)利用联合反应，共同运动诱发患肢运动;(6)主动体位转换，如床上翻身训练;(7)尽早站立。训练每日2次，每次40分钟。康复组与对照组应避免收入同一病房，以防心理因素及对照组进行模仿而影响试验结果。

　　1.3 疗效评定

　　1.3.1 出血量采用多田氏公式：出血量=血肿面积最大平面的最长轴×最大平面的最宽轴×层厚/2。

　　1.3.2 运动功能采用FMA评定法评定，总分100分。

　　1.3.3 日常生活活动能力(ADL)采用 MBI法评定，正常100分。

　　1.3.4 肩痛阳性为患者处静止位或主被动活动时出现疼痛;肺感染阳性为患者有肺感染的症状、体征及胸片依据。

　　入院后症状、体征发展完全后评分一次，进展性卒中时，如未等症状发展完全评分，各项指标的结果不能真实地反应病变的严重程度，康复2个月再进行评分。

　　1.3.5 统计方法 采用SPSS11.5统计软件包进行处理。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验;定性资料用率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 运动功能评分 3组患者治疗前运动功能评分在入院时差异无统计学意义(P>0.05),2个月后早期康复组评分较其他两组高且有统计学意义(P<0.05)，后期康复组与对照组间差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 生活能力评分 3组患者治疗前生活能力评分在入院时差异无统计学意义(P>0.05),2个月后早期康复组评分较其他两组高且有统计学意义(P<0.05)，后期康复组与对照组间无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 肩痛及肺感染 2个月后早期康复组肩痛及肺感染发生率较其他两组低(P<0.05)，后期康复组与对照组间差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 康复对患者运动功能和生活能力的影响 本研究将研究对象分为3组，其中对照组不进行康复与其余两康复组对比以便了解康复的有效性;两康复组在不同的时机进行康复，了解康复时机对预后的影响。康复2个月后早期康复组评分高于其他两组,晚期康复组评分较对照组高但差异无统计学意义，可能与观察时间较短有关。3组的死亡率分别为22.9%、31.3%和26.7%差异无统计学意义(P>0.05),且多数患者死于多脏器衰竭。可见人们害怕因康复引起再出血的担心是没必要的。说明早期康复不会增加死亡率，说明早期康复是有效性的及安全的，这与国内外很多研究一致[10-13]。康复机制：康复治疗中通过输入正常的运动模式,从而促进正常功能模式的形成和恢复。康复训练可以提高心脏功能，从而相应增加冠脉血流量(CBF)。康复训练促进血液循环，使血流加快，也可增加CBF[14]。而CBF 的增加可改善缺血半暗带的血供，挽救半暗带区尚未死亡的神经细胞。早期康复可以有效地避免脑卒中后出现的并发症，为肢体功能的恢复扫清障碍。

　　3.2 早期康复对预防肺感染的作用 肺感染是卒中病人的常见并发症，对预后有严重影响。有报道院内肺感染率可达38.5%[15]，宣武医院统计脑出血，脑出血的死亡病例中约1/4 死于肺感染，最高达83%[16]。大量出血对脑功能的损害较大，并发症多、卧床时间长，故肺感染的发生率较高且容易反复和迁延不愈。本组统计结果，早期康复组肺感染的发生率明显低于其余两组,早期即开始康复对预防肺感染的发生有积极的作用，本研究说明的这一点与绝大部分研究一致[8,15-16]，而且越早康复效果越好。康复防止肺感染的机理：康复可以直接促进神经系统尽快恢复，减少对肺功能的影响，挽救即将坏死的神经细胞;可以提高心功能，增加脑供血，加快血肿的吸收;肺血液循环加快可以提高肺功能，预防细菌定植;定时的变换体位，拍背有利于痰的排除;吞咽康复可以减少吸入性肺炎的发生;康复促进胃排空，可防止食物反流入呼吸系统，减少下肢血栓的形成。

　　3.3 康复对肩痛的防止作用 肩痛是脑卒中病人的常见并发症之一，文献报道：脑卒中偏瘫患者肩痛的发生率为5%～84%[17-19] ，Pinedo等[20]对73 例偏瘫的中风病人观察1年，1年内81%的病人有并发症出现，疼痛肩最常见，约占40%。由于肩痛的存在使患肢活动减少妨碍了坐位和站立位的平衡维持，阻碍了康复的进程，影响了患者的生存质量。从本组统计结果可见早期康复对肩痛的发生有一定的预防作用，这与国内外的许多研究一致。康复对肩痛的防治作用原理：良肢位的摆放可以预防不当姿势引起的关节肌肉损伤。肩关节的早期活动可以防止因制动引起的关节病变。物理因子的治疗、局部物理因子(电疗超声)的应运有镇痛和抗痉挛的作用，关节活动可以促进局部血液循环防止粘连。

　　【参考文献】

　　[1] Dennis MS, Burn JP, Sandercock PA, et al. Long-term survival after first-ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project[J].Stroke, 1993,24(6): 796 - 800.

　　[2] 丁力, 彭巧玲, 高球仙, 等. 长沙市10 万人群脑卒中流行病学调查[J]. 湖南医科大学学报, 1995 , 20(3): 219-222.

　　[3] Broderick JP, Brott TG, Tomsick T, et al. Ultra-early evaluation of intracerebral hemorrhage[J]. J Neurosurg , 1990 , 72 (2): 195-199.

　　[4] Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, et al.Spontaneous intracerebral hemorrhage[J].N Eng J Med, 2001, 344(19): 1450-1460.

　　[5] Broderick JP,Adams HP Jr,Barsan W,et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association[J].Stroke,1999,30(4): 905-915.

　　[6] Weimar C, Benemann J, Diener HC,et al.Development and validation of the Essen Intracerebral Hemorrhage Score[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 2006 ,77(5):601-605.

　　[7] Cheung RT, Zou LY.Use of the original, modified, or new intracerebral hemorrhage score to predictmortality and morbidity after intracerebral hemorrhage[J].Stroke, 2003, 34(7): 1717-1722.

　　[8] 郑国庆，王艳，黄培新，等.高血压幕上脑出血预后影响因素的Logistic回归分析[J].中华神经科杂志,2006，39(4)：258-260.

　　[9] 全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

　　[10] Luke C,Dodd KJ,Brock K.Outcome of the Bobath concept on upper limb recovery following stroke[J]. Clin Rehabil,2004,18(8):888-898.

　　[11] 胡永善，朱玉连，杨佩君,等.六个月康复治疗对急性脑卒中患者运动功能的影响[J].中国康复医学杂志，2001，16(3)：38-43.

　　[12] 胡永善，朱玉连，杨佩君,等.早期康复治疗对急性脑卒中患者日常生活能力的影响[J].中国康复医学杂志，2002，17(4)：215-217.

　　[13] 高聪，蒲蜀湘，朱德仪.早期康复治疗对急性脑卒中患者肢体功能及日常生活能力的影响[J].中国康复医学杂志，2001，16(1)：27-29.

　　[14] Lincoln NB,Willis D,Philips SA,et al.Comparison of rehabilitation practice on hospital wards for stroke patients[J].Stroke,1996,27(1):18-23.

　　[15] 张旭，李骥.脑出血医院感染的危险因素探讨-非条件Logistic模型[J].中华医院感染杂志，2001，11(1)：4-6.

　　[16] 张继东，高宝山，钱盛伟.高血压脑出血死亡患者医院内肺部感染分析[J].中国误诊杂，2004，4(5):706-707.

　　[17] Turner-Stokes L,Jackson D.Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway[J].Clin Rehabil,2002,16(3):276-298.

　　[18] Joynt RL.The source of shoulder pain in hemiplegia[J].Arch Phys Med Rdhabil,1992,73(5):409-413.

　　[19] 过邦辅.骨折与关节损伤[M].上海：上海科学技术出版社，1984:270-271.

　　[20] Pinedo S,de la Villa FM.Complications in the hemiplegic patient in the first year after the stroke[J].Rev Neurol,2001,32(3):206-209.