28例严重电烧伤的治疗分析

　　作者：吴涛　饶忠　叶斌　李永文　林锟　沈木成 作者单位：广东省农垦中心医院烧伤科，广东湛江 524002

　　【摘要】目的：总结严重电烧伤的治疗经验。方法：对28例严重电烧伤患者的创面情况、复合伤、并发症、手术时机和方法进行分析。结果：28例中有13例存在复合伤，并发症多而复杂，需积极处理复合伤和并发症稳定病情。首次手术为伤后(8.9±5.5)d， 共用各类皮瓣67块，2块坏死，余均成活。移植血管、神经、肌腱14例次，截肢9例，死亡3例。结论：严重电烧伤要尽快确诊复合伤，积极处理并发症，病情稳定后尽早进行手术修复，急诊手术和保留死骨的处理方法要慎重采用。

　　【关键词】 烧伤，电/外科学;烧伤，电/并发症

　　严重电烧伤病情危重复杂，修复难度大，如何处理复合伤、并发症，掌握手术时机和方法?为此，笔者对1993～2005年本院收治的28例严重电烧伤患者进行回顾性分析，现将结果报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　严重电烧伤患者28例，男27例，女1例;年龄7～64岁，平均29.5岁;成年人21例，儿童7例;烧伤面积2%～55%，平均为12.8%;急诊入院20例，他院转入8例。致伤原因：成人多为修理电路而受伤，儿童多为爬电线杆而触电。致伤电压：380V 5例、3.5kV 4例、10kV 14例、20kV 1例、30kV 3例、35kV 1例。手腕损伤21例次(按文献[1]标准分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型11例、Ⅲ型2例、Ⅳ型5例)。触电后从高处坠落导致严重的复合伤13例(其中颅骨、肋骨、股骨和脊柱骨折9例次，脑挫伤5例次，硬脑膜下血肿2例次，软组织挫裂伤6例次)。主要并发症：昏迷12例、休克15例，心、肺复苏后电解质紊乱、酸中毒20例，脑水肿9例，急性呼吸窘迫综合征5例，肺炎1例，肾功能不全6例，大血管破裂出血4例，四肢重要神经损毁 15例，胸壁洞穿致气胸1例，腹壁洞穿致腹膜炎1例，多器官功能障碍综合征3例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 诊治复合伤 除详细询问病史外，并作细致的体检，行CT、X线及B超等检查，尽快明确复合伤的诊断，并作相应处理。

　　1.2.2 处理并发症 严重电烧伤患者并发症多，最先出现的一般是低血容量性休克或电休克，然后是血红蛋白尿、肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒等，随着时间的发展还有各种并发症出现。治疗上采取以下方法：(1)静脉切开或深静脉置管输液抗休克;(2)留置尿管调控尿量、碱化尿液，防治肾功能损害;(3)纠正电解质紊乱及酸中毒，特别注意高钾血症;(4)用血浆、白蛋白、甘露醇等防治脑水肿;(5)ICU监护，必要时作气管切开以呼吸机辅助呼吸;(6)防大血管破裂出血;(7)加强抗感染;(8)加强胃肠道营养和静脉营养等。

　　1.2.3 手术治疗 病情稳定后，手术治疗修复创面，主要是作皮瓣、神经、血管、肌腱移植或截肢(足、指、趾)。本组病例共使用各种皮瓣共67块(远位带蒂皮瓣25块、局部皮瓣22块、岛状皮瓣7块、截肢残端皮瓣6块、皮管4块、游离皮瓣3块);移植神经2根，修复腓总神经和正中神经;移植血管4条，用大隐静脉2段和人造血管2段，修复桡、尺动脉和股动静脉;移植肌腱8条，取趾伸肌腱修复指伸肌腱和腕部指屈肌腱;上肢不同平面截肢7例，截足2例，截指19只，截趾6只。多指受伤切痂后一期并指加皮瓣移植4例。

　　1.3 结果

　　本组无1例急诊手术，第1次手术时间为(8.9±5.5)d，平均次数2.5次。皮瓣坏死、感染脱落各1例(1例为游离皮瓣，1例为远位带蒂皮瓣)，其余全部成活。移植的2根神经，无功能恢复。移植的血管，重建桡动脉的一条由于皮瓣感染脱落，吻合口破裂失败。3例4只手指骨膜坏死用皮管修复，随诊1～2a，发现坏死骨全部吸收，余缩为团状皮管。以seddon法[2]评价手腕损伤患者疗效，Ⅰ型3例患者均为S4 M5;Ⅱ型 11例患者中，2例S3M3，4例S3M2，4例S21M1，1例S0M0;Ⅲ、Ⅳ型患者均截肢。全组28例中，死亡3例。

　　典型病例

　　例1：男，18岁，颈部接触30kV电线烧伤并昏迷7h入院。创面共10%，Ⅲ度，颈右后侧近一半软组织缺损(图1)，CT示第5、6、7颈椎外露，棘突骨折(图2)。入ICU，作气管切开，以呼吸机辅助呼吸。伤后2d，颈部创面一动脉喷射出血，予压迫后缝扎止血。伤后4dX线检查示：右上肺不张，双肺肺炎。用泰能抗感染，伤后9d右上肺呼吸音重现。伤后10d行头颈肩切痂、清创，设计右背阔肌岛状肌皮瓣20cm×35cm转移修复颈部创面(图3)。颅骨约直径4cm全层炭化，经钻孔出肉芽植皮修复。术后创面修复情况见图4。

　　例2：男，33岁，被10kV电烧伤，心跳、呼吸聚停复苏后昏迷12h入院。烧伤面积11%，Ⅲ度。经抢救治疗，伤后9d手术行左前臂截肢，用残端皮瓣移植修复右手，使右手保存大部分功能。术前右手创面、残端皮瓣移植、术后创面修复情况见图5、6、7。

　　图1 典型病例1术前创面情况(略)

　　图2 典型病例1术前颈部CT(略)

　　图3 典型病例1设计切取右背阔肌皮瓣(略)

　　图4 典型病例1术后创面修复情况(略)

　　图5 典型病例2右手术前创面情况(略)

　　图6 典型病例2左前臂截肢残端皮瓣移植右手创面(略)

　　图7 典型病例2右手术后创面修复情况(略)

　　2 讨论

　　2.1 尽快确诊复合伤，积极处理并发症

　　严重电烧伤患者不少为高处坠落者(本组有13例)，复合伤严重，并发症多。而患者的神经元在强电磁场作用下容易出现逆行性遗忘，或无现场目击者而无法采集到确切的受伤经过而使病史不清;而昏迷状态下又使患者的体征具隐匿性。因而，对严重电烧伤患者应密切观察，尽早做相应检查，明确诊断[3]。在并发症的处理上要有预见性，积极主动，主要如下：(1)建立确切的静脉输液通道以应对低血容量性休克;(2)由于大量的红细胞及肌肉等组织坏死，产生血红蛋白和肌红蛋白尿，容易阻塞肾小管致急性肾衰，因而应增加尿量、碱化尿液以减轻肾功能损害;(3)大量组织细胞破坏释出钾离子产生高钾血症和酸中毒，因而早期要限钾输入，用胰岛素促进钾入细胞内，用钙剂拮抗高钾对心肌的损害，并补充碱性液体纠正酸中毒;(4)脑水肿等并发症是加重电烧伤脑损伤的因素之一[4]，如疑有颅脑损伤患者，要做CT检查，以明确损伤程度，特别要预防脑水肿的继发出血;(5)严重烧伤早期就存在休克心、心肌缺血再灌注损伤、心肌细胞氧利用与能量代谢障碍、心肌组织水肿及失控性炎症反应等是发生休克心的主要机制[5]。所以在注意低血容量性休克的同时还要注意心源性休克，补充血容量时注意不要超负荷，并用1，6二磷酸果糖等心肌营养药营养心肌及做好心电监护;(6)对于休克肺的处理同样也很重要。昏迷、呼吸功能不好者需气管插管或切开，用呼吸机辅助呼吸。本文中的典型病例1出现了多种并发症，呼吸支持上先插管通气，出现肺不张后行气管切开，直至肺炎控制;肺复张后应抓住时机移植整块背阔肌皮瓣修复头颈部骨外露及颈静脉断裂、颈动静外露创面，使患者从根本上脱离危险。

　　2.2 手术时机的选择

　　治疗效果与创面修复时间关系密切，伤后至手术的时间越短，修复的效果越好[6]。但笔者认为：不能片面追求功能效果而急于手术。手术应在全身情况相对稳定后施行为妥。本组患者入院时存在严重的复合伤和并发症，难以进行急诊修复手术，经积极抢救处理，病情稳定后首次手术时间是(8.9±5.5)d，效果也令人满意。

　　2.3 清创问题

　　对明显坏死的组织应该充分清除干净。对间生态组织，则尽量保留。对于坏死骨保留问题，近年多持积极的态度[7]。本组3例4只手指骨膜坏死，指骨无明显炭化，采用皮管修复，1～2 a后随诊均发现坏死指骨吸收，仅余缩为一团的皮管。肖目张等[8]的实验也说明，要修复坏死骨，单靠皮瓣不行，必须要有带血供的骨膜瓣才能同时进行破骨和成骨两个过程，实现骨再生。在移植的无骨膜皮瓣下只有破骨过程无成骨过程，所以不能过于乐观地应用无骨膜的皮瓣去促进坏死骨的再生。

　　2.3.1 皮瓣的选择 电烧伤创面应用皮瓣修复的方法很多，应根据伤情、技术力量等条件综合考虑。应尽量避免游离皮瓣，原因是肉眼观察正常的受区血管在微观上可能已受损，吻合血管容易失败，而且游离皮瓣手术时间长，危重患者难以耐受。截肢残端往往可以保留较长的血运丰富的残端皮瓣，这是由于电烧伤造成“夹心饼样坏死”的特性所致。典型病例2利用残端皮瓣进行了创面修复，我们认为，此法应在临床应用中多予考虑。因为此法具有很多优点，如减少手术部位、操作方便、固定舒适牢靠、皮瓣较薄、保证血运等。

　　【参考文献】

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