重度放射性皮肤损伤的治疗

　　作者：杨雷钧 作者单位：天津市第一中心医院烧伤整形科,天津 300192

      关键词：重度放射性皮肤损伤的治疗

　　放射治疗作为恶性肿瘤的重要治疗手段已被普遍采用，但照射部位放射性损伤时有发生，其中放射性皮肤损伤是由于电离辐射作用局部而引起的一系列生物效应，损伤的深度与广度取决于剂量大小、强度、射线性质、照射部位、年龄、机体的机能状态、个体对射线反应的差异等因素。照射剂量与皮肤损伤存在量效关系，随着照射剂量增加，损伤也随之加重[1]。严重的放射性溃疡，既受损面积≥50cm2或累积深部组织如神经、大血管、骨骼、胸膜等，用一般传统的方法治疗难以奏效[2]，若处理不当，可影响功能，甚至危及生命。

　　1局部重度放射性皮肤损伤的特点

　　重度放射性皮肤损伤较难愈合，此类损伤不同于一般烧伤或溃疡。射线不仅仅造成皮肤损害，而且透过皮肤引起深部组织的损伤。射线直接作用于皮肤及其深部组织细胞，发生渐进性退变和坏死，而且迁延时间长，最终形成广泛纤维化，同时造成微血管和小血管内皮细胞的损害，产生内膜炎，引起血管内膜增厚，管腔狭窄、闭塞或血栓形成，使局部组织缺血缺氧，加重组织损伤。这类病变呈进行性、不可逆性发展，一旦形成溃疡，则很难自行愈合[3]。此外，用60Co γ射线、深部X射线和加速器的电子束治疗时，其能量高、穿透性强，损害常波及肌肉、肌腱、骨骼和多处深部脏器，故此类损伤又是一种复合性多组织器官的损伤。溃疡面易遭受细菌感染，加重组织坏死，使溃疡面不断扩大加深，可造成大片肌肉坏死、骨髓炎或骨坏死等。溃疡基底常呈潜行性，窦腔不规则，外观污秽，往往很少或无肉芽生长，渗出物较多，溃疡四周往往为坚硬似皮革状的纤维化区域。

　　2放射性溃疡发生、发展机制

　　放射性溃疡发生、发展的分子生物学机制尚不完全清楚。有研究证实受照射皮肤组织中电离辐射可引起多种凋亡诱导基因的高表达，多种细胞凋亡率增高，尤其是血管内皮细胞凋亡率增高[4]。这种过度的细胞凋亡以及电离辐射导致的受损组织内新血管生成的抑制，是急性放射性皮肤溃疡发生、发展及溃疡难愈合的重要机理[5]。多种生长因子，如碱性成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子等均可抑制电离辐射诱导的血管细胞凋亡，促进细胞增殖[6]。多种生长因子在单纯伤口或其它类型皮肤创面内的高水平表达是创面愈合的始动和促动因素，其来源于血液和局部组织细胞的分泌。辐射引起局部血循环障碍及血管内皮细胞变性、凋亡、坏死脱落，影响炎症细胞(主要为单核-巨噬细胞等)黏附及迁出血管，使局部生长因子浓度降低。受照射皮肤(溃疡)局部的成纤维细胞、血管内皮细胞、表皮细胞等合成、分泌表皮生长因子的功能也会受到影响，这也是构成溃疡形成、发展及难愈合的原因之一。有人认为放射线直接作用于伤口的某些其他成分如胶原纤维等是主要原因，而血管的损害可能是次要的[7]。

　　3重度放射性溃疡的治疗

　　皮肤软组织受放射线损伤后，局部血供障碍，组织细胞缺血坏死，再生修复能力差，一旦发生溃疡很难自愈，若合并感染、迁延不愈，常转化为慢性溃疡。而长期的创面不愈、大量蛋白丢失，又可使病人的全身情况较差，出现贫血和低蛋白血症。位于大血管、神经周围的放射性溃疡，可出现局部剧烈疼痛，神经受压影响肢体活动，溃疡若侵及大血管，可造成血管破裂出血并危及生命。通过换药、理疗或局部使用生长因子等保守治疗常常效果不佳，尤其对一些大面积的较深的严重放射性溃疡，一般认为只要病人全身情况允许，应手术切除溃疡及周围病变组织，并应用整复外科方法修复创面是目前治疗慢性放射性溃疡的最好方法[8]。

　　3.1 术前准备

　　检查病人全身情况，纠正贫血、低蛋白血症，并控制合并症及创面感染，同时行创面病理检查，了解是否有肿瘤复发或溃疡恶变。对恶性肿瘤患者术前做必要的检查，以明确有无全身重要脏器转移或淋巴转移。

　　3.2溃疡创面的切除范围

　　切除范围要足够大，边缘超出正常皮肤1～2cm左右。如创面受照射范围不大，溃疡切除的范围应尽可能把所有照射的部位，包括边缘色素沉着区域连同中心溃疡组织一并切除;若放射性皮炎损伤范围广，完全切除后修复困难者，可考虑切除部分距中心溃疡区近的放射损伤区。切除理想深度为清创后创面基底露出正常质地和有活跃出血的组织，对一些变性的软骨或骨组织也应予清除，但累及重要器官、血管、神经的部位难以彻底清创。曾有作者报道因清创暴露了大血管致破裂大出血者[9，10]，故须引起注意，可行“姑息性切除”[11]，即清创时只需去除溃疡底部明显坏死组织和死骨，保留部分纤维化组织和变性的肌肉、肌腱、大血管、神经干和骨关节等重要结构，再选用血运丰富的轴型皮瓣修复，改善局部营养状况，也有“生物性清除”的作用。

　　3.3创面修复方法

　　要根据创面的性质、切除的范围和深度、创面基底的情况和所在的部位而选择不同的方法。

　　3.3.1皮片移植

　　多应用于局部软组织损伤轻、溃疡小的部位。彻底切除病变组织后创面基底血运良好，又在非功能部位，可选用薄的断层皮片移植。

　　3.3.2局部皮瓣移植

　　皮瓣是修复放射性溃疡的最好手段[12]。局部皮瓣移植应用于病变范围小的部位，术中将溃疡和周围病变组织彻底切除，选用局部旋转皮瓣、推进皮瓣等方法修复。此法操作简单，选用适当可取得较好效果。术中注意勿将有潜在放射性病变组织包含于皮瓣内，否则影响愈合。但局部皮瓣组织少、血运差,而放射性溃疡又大而深,常不能完全清除坏死组织,受区有继发坏死的可能,难以满足修复的需要[13]。

　　3.3.3轴型皮瓣移植

　　一些严重的溃疡创面在扩创后，根据创面情况选用带蒂轴型皮瓣和游离皮瓣移植进行修复。有许多报道应用带蒂轴型皮瓣如背肩部皮瓣、侧腹壁皮瓣、脐旁皮瓣、股前外侧皮瓣、胸三角皮瓣、侧胸皮瓣、肋间皮瓣等修复局部溃疡取得了满意效果。血运充沛的轴型皮瓣可增加病变部位的血运，改善局部营养，有利于创面愈合。若采用游离皮瓣移植修复创面，应尽量选择血管蒂较长皮瓣，如肩胛皮瓣，吻合血管时，受区血管必须选用病变区以外的未受辐射损伤的健康血管，否则因受辐射的血管内膜存在损伤，血管吻接后易形成血栓，导致皮瓣修复失败[14]。

　　3.3.4肌皮瓣移植

　　肌皮瓣血运良好，皮瓣成活率高;组织丰厚，不仅能覆盖创面，而且能填充死腔;抗感染能力强，能改善局部血运、促进组织新陈代谢，利于创面愈合，对于累及深部组织如神经、血管、骨骼等的严重放射性溃疡，应属首选方法。常选用斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣等修复创面。但是不宜选用曾受过放射线损伤的肌肉。有报道供区肌肉曾受放射线照射,术后并发症高达32%,其中组织瓣坏死需再次手术的占14 %[15]。

　　应用皮瓣或肌皮瓣修复创面后的常见并发症有伤口感染和皮瓣坏死。伤口感染通常与患者体质及营养状态差有关;皮瓣坏死的原因则与皮瓣蒂部扭曲受压、皮下隧道较窄、张力较大或手术粗暴造成皮瓣损伤有关[16,17]。

　　3.4身体常见部位放射线溃疡的修复

　　3.4.1颈部多见于头颈部、胸部肿瘤放疗所致。该部位放射性溃疡特点有：(1)累及器官多，严重者可引起呼吸、吞咽困难，甚至侵及颈动、静脉，造成破裂大出血;(2)病变局部组织粘连、纤维化严重，解剖层次不清，极易损伤重要血管、神经、气管等组织器官，手术风险大[18]。手术时可采用姑息性清创，利用胸大肌、背阔肌、斜方肌肌皮瓣和胸肩峰皮瓣等修复创面。胸大肌肌皮瓣因其优点众多而常被采用，效果满意。

　　3.4.2胸部胸部放射线溃疡多见于乳腺癌或其它胸壁恶性肿瘤根治后放疗的患者，可同时伴有放射性神经损伤和放射性骨炎，这种损害具有继发性、进行性和不可逆性[19,20]。溃疡深及肌肉甚至肋骨、胸膜，常伴有严重感染。溃疡面积大而深，其中坏死组织和纤维化组织也较多，难以彻底清创，需用肌皮瓣修复。尤其是乳癌扩大根治术后患者，采用背阔肌肌皮瓣是较好选择，即可修复创面，又可行乳房再造[21]。腹直肌肌皮瓣能提供足够量的组织瓣,特别适用于乳房再造。随着生活水平的提高,部分患者可能对乳癌术后乳房再造提出更高的要求,对这类患者的治疗应选用腹直肌肌皮瓣修复,同时重建乳房。腹直肌肌皮瓣可带蒂转移,也可吻合血管游离移植。带蒂转移时,皮瓣靠腹壁上动脉及与腹壁下动脉的吻合支供血,手术操作相对简单,但Berrino 等[22]认为单蒂腹直肌肌皮瓣只有不超过60%的下腹部组织可以安全地用于乳房再造。游离移植通过腹壁下动脉供血,由于血管口径较粗,有报道成功率可高达98%[23],但技术要求高,不容易推广。

　　3.4.3腹部腹部放射性溃疡多为盆腔肿瘤放疗所致，较小溃疡可直接切除缝合或局部皮瓣转移修复，而下腹部大面积放射性溃疡，可采用腹壁成型术的方法，即可治愈溃疡，又可腹壁整形。对于腹股沟区溃疡可采用阔筋膜张肌肌皮瓣修复。

　　3.4.4腰背部腰背部放射性溃疡多见于恶性肿瘤脊椎、肋骨转移及皮肤恶性肿瘤放射治疗后。严重者常造成椎体、脊突或肋骨的损伤，波及肋间神经者会造成剧烈疼痛。较小溃疡可直接切除缝合或局部皮瓣转移修复，严重者可采用肩胛皮瓣、背阔肌肌皮瓣修复。杨志祥等[11]根据倒转背阔肌皮瓣血供特点[24]，采用倒转背阔肌皮瓣进行修复，取得满意效果。

　　3.4.5 臀部、骶尾和会阴部此处溃疡常侵及骶尾骨，创面受大、小便的污染，感染严重，有时还合并瘘管。治疗时彻底清除坏死组织，应用血运丰富的臀大肌、阔筋膜张肌、股薄肌肌皮瓣及股后皮瓣修复。术前准备必须充分，包括肠道准备、膀胱造瘘，甚至结肠造瘘。同时控制创面感染，改善病人全身情况。

　　3.5术后随访虽然手术切除病变组织、利用皮瓣修复创面，但在临床实践中，有些部位溃疡无法彻底清创，仍可有部分病变组织存在。因此，应定期随访，警惕癌变。

　　总之，随着人类恶性肿瘤发生率的增高，应用放疗治疗的患者越来越多，放射性皮肤损伤也随之增多。放射性皮肤损伤的研究和治疗会逐渐成为医学热点，尤其是严重的放射性溃疡，是治疗的重点和难点。应对需放疗的患者制定真正的个体化方案和进行适度的放疗，将放射性损伤的发生率和损伤的程度降至最低，并用成熟的整形修复技术、发展的整形修复方法治疗严重的放射性损伤，最大程度地改善患者的生活质量。

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