糖尿病足深部溃疡的外科治疗临床探讨

　　作者：贾艳丽，杜世新，陈 文，郑燕丹 作者单位：515041 广东汕头，汕头大学医学院第一附属医院烧伤科

　　【摘要】 目的 探讨外科治疗糖尿病足深部溃疡以降低其高位截肢率的临床意义。方法 对52例糖尿病足部患者采用扩创游离刃中厚皮片移植为主的手术方法进行修复。结果 52例糖尿病足部溃疡应用皮片移植37例(71.1%)，皮片移植加单纯截趾8例(15.4%)，高位截肢5例(9.6%)，皮瓣修复2例(3.8%)，一期愈合率为80.8%。结论 采用皮片移植为主的外科治疗，可尽早封闭创面，可有效降低糖尿病足部深部溃疡截肢率。

　　【关键词】 糖尿病足深部溃疡;外科治疗;皮片移植;截肢率

　　近年来我国糖尿病的患病率正在逐年增加，在中老年人群中较为常见并日趋年轻化[1]。糖尿病患者因糖代谢异常而导致组织神经血管病变，以处于人体末端的足部最常出现，而且糖尿病患者的白细胞功能和细胞免疫受损，易导致感染及扩散。在非创伤性截肢中糖尿病患者占50%以上[2]，是糖尿病患者致残的重要原因。由此可见，尽早控制感染防止扩散是解除糖尿病足截肢威胁的主要手段。烧伤科自2003～2006年以来共收治糖尿病足部溃疡病人52例，采用在扩创换药同时控制血糖的基础上，用以刃中厚皮片移植为主修复创面的方法，阻断感染扩散，减少高位截肢的可能性，提高了病人的生活质量。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 52例糖尿病足深部溃疡病人均为汕头大学医学院第一附属医院2003～2006年内科住院病人，按1985年WHO糖尿病诊断标准确诊符合2型糖尿病，并排除合并有高血压病、糖尿病肾病、严重肝病以及结核等慢性消耗性疾病。糖尿病足部溃疡按Wagner分级法[3]均为二级或以上。男28例，女24例。糖尿病病程最长11年，足部溃疡病程3个月～2年;溃疡位于足趾37例，足背32例，踝部16例，足跟部21例，足底23例。35例患者有两处以上溃疡，45例合并局部软组织感染，合并感染率为86.5%。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 血糖的控制 血浆血糖的测定采用葡萄糖氧化酶法，随机血糖采用美国LIFESCAN微量血糖测定仪测定。术前术后采用皮下注射胰岛素控制血糖在一定水平。

　　1.2.2 感染的控制 术前常规取创面分泌物做细菌培养，根据药敏结果全身应用有效抗生素的同时，局部使用高锰酸钾水溶液浸泡后，脓肿尽量切开引流排脓并用双氧水冲洗，再用皮维碘软膏(或)加磺胺嘧啶银粉混合外敷包扎换药，待侵袭性感染基本控制后即行择期手术，术后继续全身应用抗生素5～7天。全足感染严重难以控制的病人，在血糖控制在一定水平的前提下及时行高位截肢术。

　　1.2.3 溃疡的手术修复 根据溃疡的条件选择适宜的修复方法。创面的探查结果最终决定修复的方式。修复的方式主要有应用皮片移植、皮瓣、单纯足趾截除和肢体高位截肢术，皮瓣转移术后常规应用扩血管药物5～7天。

　　1.3 统计学方法 数据用单因素方差分析及t检验,结果以均数±标准差(x±s)表示。采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，差异显著性水平为P<0.05。

　　2 结果

　　2.1 血糖的控制水平 术前空腹血糖(FPG)6.1～10.2 mmol/L，术中均无明显糖尿病性并发症发生。术后FPG 5.6～11.9 mmol/L。

　　2.2 感染的控制 经上述换药及全身抗感染治疗，多数患者在1周左右感染控制，血糖随之稳定，可行手术治疗。术后除1例因小腿中上1/3截肢术后软组织继续感染坏死，再行大腿下段截肢外，其余创面感染均得以控制。

　　2.3 溃疡的修复 皮片移植37例(71.1%)，单纯截趾加皮片移植8例(15.4%)，高位截肢5例(9.8%)，应用皮瓣修复溃疡2例(3.9%)，应用小腿筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复踝关节1例，修复足底1例。小腿截肢术后断端坏死感染1例，需二次高位截肢，7例因皮片移植术后部分皮片失活，2例皮瓣远端皮肤均有少部分缺血坏死，经门诊换药周围组织葡行愈合，其余均一期愈合，一期愈合率为80.8%。33例获得6个月～1年的随访，行走无明显功能障碍。3例溃疡再发，再发率为5.8%。高位截肢组与非高位截肢组年龄以及糖尿病足部溃疡病程的比较见表1。表1 高位截肢组与非高位截肢组年龄以及糖尿病足部 溃疡病程的比较

　　3 讨论

　　糖尿病足部溃疡和坏疽是一种慢性进行性血管病变，多数糖尿病足因为失治或误治，没有很好地控制血糖而发生肢体坏死、溃烂甚至截肢[4]。恰当的外科干预可有效阻断病情进一步恶化，减少截肢的发生。

　　3.1 观察结果 本组病人临床观察发现：糖尿病足截肢多见于糖尿病足部溃疡病程长的老年患者。其原因可能由于年龄大、病程长，血管、神经病变更为严重，血管闭锁所致肢端缺血坏疽和感染的可能性更大。本组病人在早期多对足部损伤不重视，乱用民间验方，病情逐渐发展，合并感染时方来就诊，部分病人入院检查时才发现已患有糖尿病多年，入院时常合并严重软组织感染如肌腱、神经溃烂或骨髓炎，形成许多潜在脓腔，感染较难控制，从而增加了截肢或截趾可能。本组病例入院时感染率高达86.5%。入院后经脓肿扩创引流、高锰酸钾浸浴、外用皮维碘等有效外用抗感染药物较快控制感染后实行手术治疗，通过对比截肢及非截肢患者年龄及病程，发现差异有显著性。因此，一旦中老年病人出现足部溃疡应警惕糖尿病足的可能，应该早入院检查，诊断后采用有效的药物及方法控制创面感染及治疗原发病，控制高血糖、控制病情。

　　3.2 掌握手术指征和时机 选择合适的手术方式，控制感染，保全肢体及功能。因为感染和控制血糖是一对相辅相成的条件，糖尿病足深部溃疡多合并严重感染，给全身带来感染威胁，因此糖尿病足深部溃疡既往多主张实行高位截肢治疗。现代外用药及广谱抗生素研究的发展，使笔者有条件和有义务为改善患者的生活质量而努力，恰当的外用药可控制感染，为彻底清创创造了条件[5]。本组75%的病人在使用皮维碘换药后，感染和血糖得到初步控制，后采取植皮和皮瓣治疗，得以保全肢体和保留功能。因此笔者通过本组治疗观察认为，截肢并不是必须的，也不是越早越好[6]，只有在严重坏疽界限清楚后才需进行截肢。

　　3.3 糖尿病足深部溃疡修复方法的选择 糖尿病足是糖尿病发展较严重的并发症，溃疡有时深达肌腱、骨、韧带或关节，难以愈合。有报道坏疽局部处理多采取“蚕食”疗法，逐渐清除坏死组织，不主张大面积彻底清创手术[7]。笔者认为在控制血糖基础上一次性彻底清除坏死组织、肌腱、筋膜等组织，封闭创面是成功的关键所在。皮片移植适合于大部分溃疡创面，包括肌腱坏死及少许骨外露的非功能部位创面以及创基条件差且不能耐受大手术的糖尿病病人。对踝关节开放及足跟坏死的病人来说，带蒂皮瓣是避免截肢的一种较好的选择[8]。但对于大部分糖尿病病人来说，由于病程较长，患者血管变性及创面长期感染等原因，较少患者会选择皮瓣手术，仅在截肢和皮瓣保肢两种选择下才选择皮瓣手术。对于已坏死的足趾应坚决给予截除，采用局部皮瓣修复。对于糖尿病足部溃疡感染严重或合并有骨髓炎、足大部分坏死者，患者由于知识缺乏，通常想保留所有表面看起来正常的肢体，往往错过手术时机，医护人员应尽早讲明利弊，尽早给予高位截肢，不能等待血糖及感染的完全控制，避免病人陷入感染及高血糖的恶性循环，截肢术后血糖和感染自然会得到控制。

　　3.4 术前血糖控制 由于血糖的有效控制有赖于感染源的及时清除，而血糖过高又会影响手术的安全性，目前类似报道尚无统一术前血糖标准，笔者认为术前血糖控制水平不要求达到正常，不要因为血糖偏高而拖延手术时间，导致感染加重，危及生命，应该控制稳定在一定水平，无严重并发症时即可及早手术，术中术后监测血糖变化，及时处理。本组术前FPG在6.1～10.2 mmol/L，术中均无明显糖尿病性并发症发生，且一期愈合率达80.8%。

　　因此尝试在一定外科换药控制感染及血糖相对稳定的基础上，及早扩创及有效的自体皮片修复溃疡及术后换药，有效控制感染，可降低截肢率。

　　【参考文献】

　　1 国家“九五”攻关计划糖尿病研究协作组.中国12个地区中老年人糖尿病患病率调查.中华内分泌杂志，2002，18(4)：280-284.

　　2 周卫惠.皮维碘软膏加磺胺嘧啶银治疗糖尿病足21例疗效观察.现代中西医结合杂志，2003，12(21)：2312.

　　3 廖二元，超楚生.内分泌学.北京：人民卫生出版社,2003，1584-1592.

　　4 林源，王润秀，农庆文,等.糖尿病足部溃疡外科治疗的临床研究.广西医科大学学报,2003,20(3)：319-321.

　　5 邓泽孝,彭如一,陈惠英,等.聚维酮碘软膏和金匮肾气丸治疗糖尿病足17例疗效观察.现代医院,2005,5(4):66-68.

　　6 徐秋花.浅谈糖尿病足的外科治疗.中华现代临床医学杂志,2003，1(2)：162-163.

　　7 李仕明.糖尿病足的临床诊断与治疗进展.内科急危重症杂志，2002，8(1)：2-4.

　　8 吴文,章莹,刘传芳,等.糖尿病足跟溃疡的外科治疗.中国修复重建外科杂志，2005，19(5)：591-592.