肢体撕脱伤的救治经验
发表时间：2010-06-09 浏览次数：589次
作者：龚振华，姚建，季建峰，杨军，项铁 作者单位：226000江苏 南通，南通大学第二附属医院整形烧伤科
【摘要】对28例肢体撕脱伤采取综合治疗，积极补液抗休克，生命体征稳定后创面清创、撕脱皮肤反鼓回植，术后抗感染支持治疗，后期行自体皮片取植、局部转移皮瓣修复创面，取得满意效果。
【关键词】 撕脱伤;网状皮;修复
严重创伤常合并大面积皮肤撕脱伤，大面积皮肤撕脱伤常合并深部组织损伤，伤后因大量失血而发生休克，治疗不当致创面感染，皮肤坏死等[1]。我科2007年6月～2009年6月共收治全身不同部位皮肤撕脱伤28例，取得良好效果。
临床资料
1 一般资料
本组28例，男性20例，女性8例;年龄5～65岁。上肢伤8例，下肢伤18例，腰臀会阴2例。入院时合并颅脑外伤4例，血气胸2例，骨折13例;其中15例入院时存在休克体征，皮肤撕脱至深筋膜层为主，撕脱皮肤面积按九分法计算为10%～20%。
2 治疗方法
2.1 全身治疗
大面积皮肤撕脱伤因损伤面积大、出血多，常合并失血性休克，入院后立即开放静脉通路，保持气管通畅，补液抗休克治疗，并请相关科室会诊处理合并伤。
2.2 清创治疗
生命体征平稳后行清创术，清创坏死组织，修复皮肤撕脱部位的深部组织，对于合并相关部位骨折者行外固定支架术。修剪撕脱皮肤，用鼓式取皮刀去除皮下脂肪，清洗后，制成筛状中厚皮片，回植于清创创面，回植完毕后，会存在不同程度的皮肤软组织缺损创面，予以异种皮(异体皮)生物敷料覆盖。适当厚度敷料加压包扎，功能位固定。
2.3 术后治疗
对于严重碾压伤患者给予碳酸氢钠碱化尿液，预防肾衰竭。加强营养支持,合理应用抗生素，并加强护理。术后加压氧治疗，如无特殊情况术后7天换药，根据回植皮片存活情况，行自体皮片取植、局部转移皮瓣修复术。
3 结果
回植皮片成活率约80%。28例中2例因合并重型颅脑外伤入院后3天死亡，2例肢体严重毁损伤被迫行截肢术，余创面痊愈。随访3～6个月后，创面愈合良好，但有不同程度瘢痕增生、肢体活动功能受限。
讨论
严重创伤合并大面积皮肤撕脱伤是临床上经常遇到的复杂损伤，在抢救生命、处理多发伤、预防严重创伤并发症的同时，及时修复、清创及闭合创面，有利于减少感染机会，以利Ⅱ期处理创面的早期恢复和功能重建[2]。
1 重视全身情况
皮肤撕脱特别是大面积皮肤撕脱伤，由于创面大、失血多、且合并深部组织的损伤，常合并失血性休克。积极防治创伤性失血性休克，改善全身情况，待生命体征相对平稳后再清创及处理骨折、血管神经损伤等合并伤。
2 彻底清创
根据前期研究，大面积皮肤撕脱大部分血管与筋膜平面完全剥离，无血管蒂相连，血运丧失，早期错误地将已经失去血运的撕脱皮肤直接原位缝合危险且有害。本组在清创时采用“卷地毯式”，避免了清创后创面再次污染。
3 充分利用撕脱皮肤
清创后另取刃厚皮片游离移植，虽能成活，但术后挛缩及供区损伤是其缺点，需慎重考虑[3]。我们将撕脱皮肤切开、修剪，制成筛状中厚皮片回植于创面，通过随访发现，Ⅰ期皮片存活率高，术后局部外观、功能好，有效避免瘢痕增生[4]。
4 术后处理
对于腰臀、会阴、大腿背侧创面的患者，特别是合并骨盆骨折者，给予上翻身治疗，避免某一部位持续受压而感染坏死。由于此类患者经创面大量丢失营养成分，对此除鼓励进食外，可给予补充蛋白等。皮片回植加压包扎，术后一旦体温增高、敷料有异味，应及时给予换药，行创面分泌物细菌培养及药物敏感试验，静脉应用敏感抗生素。
5 加压氧辅助治疗
术后次日行加压氧治疗，通过提高皮肤组织氧分压，改善其乏氧状态;改善毛细血管通透性，减少渗出;促进侧支循环的建立及其抗感染作用，提高植皮的成活率[5]。
【参考文献】
[1]李德绘.肢体皮肤撕脱伤22例的治疗体会[J].广西医学，2009，31(2)：288-289.
[2]张宇，姚元章.反植皮法联合负压封闭引流技术治疗严重创伤合并大面积皮肤撕脱伤42例[J].第三军医大学学报，2008，30(14)：1389-1390.
[3]郑华庆，周荣魁.下肢皮肤撕脱伤17例治疗体会[J].河北医药，2009，31(3)：307-308.
[4]庞德仁，杨爱云，潘桂华.大面积皮肤撕脱伤的皮片处理[J].中华现代外科学杂志，2005，2(6)：563.
[5]薛翠霞，刘学玲.加压氧辅助治疗大面积撕脱伤植皮术后1例[J].齐鲁医学杂志，2009，24(3)：278.
