静脉吻合与未吻合时断指再植成活率的比较
发表时间：2010-06-22 浏览次数：609次
作者：陈深源1,彭 智2,周吉湘1 作者单位：(1.广东省东莞市常平医院手外科，广东东莞 523573; 2.广东省湛江市广东医学院整形外科研究所，广东湛江 524001)
【摘要】 目的 了解断指再植手术中静脉吻合和未吻合对术后患指成活率的影响。方法 2007年9月至2008年9月103例121指行断指再植术患者，103例均常规完成断指再植手术，回顾分析此103例的临床资料。结果 103例121指，根据损伤的创面采用3种不同的手术方法：血管端端吻合、静脉动脉化、自体小静脉移植。静脉吻合组、静脉未吻合组的成活率分别为95.4% (83/87)、70.6% (24/34)。再植指有良好的外形及功能，吻合组优75例，良8例，可4例;无静脉吻合组优15例，良8例，可8例,差3例。结论 断指再植术中静脉吻合可提高成活率，能恢复良好的外形及功能。完全不吻合静脉，也能获得部分断指成活率。
【关键词】 断指再植; 静脉吻合; 显微外科手术
2007年9月至2008年9月我院收治各类型断指共103例121指，经手术治疗，大多数断指功能恢复良好，为总结经验，本文回顾分析了此103例的临床资料，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组121例中男82例，女21例，年龄16～37岁，平均年龄25.4岁;平素身体健康，均无先天性疾病。受伤原因：机床切割伤89例，机床压砸伤12例，离心机、搅拌机绞伤2例。指别：拇指31指，食指44指，中指28指，环指9指，小指9指。断指均完全离断，离断部位：近节11指，中节29指，末节81指。103例均符合以下纳入标准：指体完整的各类拇指离断;指体完整的多指或多段离断;食、中、环、小指末端切割性离断;清创后指体缩短1cm以内的断指;合理冷藏，热缺血时间在12h以内的断指[1]。患者全身情况良好，并有强烈的断指再植要求,且已排除以下病例：炸伤、冲压伤引起的断指;断指伴部分缺失或移位;脱套性离断伤;跨关节离断伤;断指缺血时间大于12h;患者全身情况差，不能耐受断指再植手术。
1.2 手术方法
臂丛麻醉下，先行骨内固定，修复屈、伸肌腱及指神经，然后在显微镜下对血管进行清创。根据血管情况分别采取以下方法修复及再植：(1)创面整齐，动脉血管无缺损或缺损少，可直接采取血管端端吻合;(2)离断指动脉血管损伤严重，但静脉血管保存完好，采取近端动脉与远端静脉吻合，即静脉动脉化;(3)血管条件不好，采取自体小静脉移植，镜下吻合缺损动脉，所有血管条件不好的离断指均未做静脉吻合。
1.3 结果
121指中, 静脉吻合87指，成活83指，成活率95.4%;静脉未吻合34指，成活24指，成活率70.6%;术后3～6个月的随访，按断指再植功能标准评定[2]：优90指，占74.4% (90/121);良17指，占14.1% (17/121);可11指，占9.1% (11/121)，差3指，占2.5%(3/121)，总优良率87.60%(106/121)。 详见表1。表1 有或无静脉吻合患者的效果比较
2 讨论
随着显微外科技术的不断发展和提高，断指再植技术已成为手外科、显微外科一项专门的技术，并向纵深发展，在我国已经取得了令世人瞩目的成就。但特殊复杂断指再植存活率相对较低，因这类断指再植常需借助血管、皮瓣转位或移植完成，对断指血管损伤的判断和处理是这类手术成功的关键。提高断指再植手术手指成活率是我们临床工作必须考虑的问题，通过临床实践，我们认为先吻合动脉，通血后根据静脉出血情况，找出回流最好的静脉，即使此静脉断端不规则，也不必做太多修剪，在最适当的张力下进行端端吻合，即使吻合一条静脉也基本上可保证血液回流。从有无静脉吻合患指成活率分析，静脉吻合组成活率(95.4%)高于未作静脉吻合组(70.6%)，说明断指再植手术中静脉吻合可提高术后患指的成活率。同时术后及时正确的处理也非常重要，本组均采取经小切口交替注射肝素与6542，促进创面渗出，预防吻合血管痉挛的作用，有利于促进静脉循环形成，避免静脉危象。另外，机床造成的手指损伤，多数有严重的污染，血管内膜受损和血栓形成，需要彻底清创，受损组织特别是受损的血管要彻底切除，但有时切除过多又无法保持手指的外形，甚至丧失功能，因此我们采用一边清除损伤组织，一边用0.2%新洁尔灭或是0.25%碘伏液反复清洗创面，切除功能不重要的污染组织，清创完毕后，在再浸泡3至5min。对多指或单指多节段离断，原则是在无血条件下先对远侧节段断指施行再植，然后再植近侧端，减少断指缺血时间，根据技术力量及手指节段离断的数目分组施行再植[4]。本文断指均按上述处理原则给予合理处理，取得了满意的成活率。
对于那些未作静脉吻合的再植断指，我们采取间隔指尖放血的方法防止指远端坏死，直到再植断指的血液回流重新建立，这过程一般需要5～7d，具体需视再植断指的血运状况而定，但采取这种方法治疗的再植断指较前两种方法易坏死，也显示了静脉吻合可明显提高再植断指的成活率。此外，未作静脉吻合的再植断指成活率也与断指的保存状态、损伤情况、缺血时间有关，若缺血时间短，保存完好，损伤轻，这样的断指再植后的成活率也高于缺血时间长、损伤严重的再植断指。
手指末端具有以下生理特点：末节手指皮下组织较少且耐受缺氧能力强，有少量供血，就能成活;末节血管侧支丰富，动静脉呈网状交汇，通过远端的动脉分支也能达到很好的回流作用[7]。因此，再植末节断指即使不做静脉吻合，部分也可以成活，因手指组织本身可再建立静脉回流，从而保证手指重新建立正常血运，这种静脉回流再次建立一般需要3d左右时间;其次，损伤平面也可影响断指再植术后成活率，损伤平面越高，静脉吻合手术操作越容易，断指末端静脉回流系统破坏相对损伤平面低的断指要轻，术后成活率也相对高。
在临床工作中，我们还体会到高质量的显微血管吻合和微创操作是保证再植成活的根本，减轻血管的再损伤及早恢复断指的血液循环，可保证断指再植成活，且术后要有良好的功能，同时兼顾外形。其次，断指再植术后患者能在医院接受康复训练的并不多，因此指导患者进行系统的家庭康复训练也很重要。
【参考文献】
[1] 范启申. 断指再植术的经验总结[J]. 中华显微外科杂志,1999,22(1):3234.
[2] 朱盛修,王惠敏. 断指再植功能评定标准讨论[J]. 中华显微外科杂志,1989,12(2):116117.
[3] 范启申,王成琪,周建国,等. 难接的断指再植221例报告[J]. 中华手外科杂志, 1995, 11(3S): 57.
[4] 汪王平,何仿,郝鹏,等. 断指再植过程中血管缺损的处理[J]. 临床骨科杂志, 2001, 4(4): 295296.
