随意型筋膜皮瓣修复小腿难愈创面临床观察

　　作者：姚兴伟,于成涌,刘艳红,韩德志,孙伟晶 作者单位：内蒙古呼和浩特市解放军第253医院烧伤整形科,内蒙古 呼和浩特 010051

　　【摘要】目的：探讨随意筋膜皮瓣修复小腿难愈创面的治疗效果。方法：于小腿各种难愈创面附近设计邻位的随意型筋膜皮瓣，皮瓣面积为3.0cm×4.5cm～8cm×15cm，于深筋膜下层切取皮瓣，转移覆盖创面缺损。结果：本组24例患者，切口均I期愈合，皮瓣全部成活,随访6个月～1年，术区形态满意，局部平整，无明显“猫耳朵”形成，切口瘢痕不明显。结论：应用邻位的随意型筋膜皮瓣修复小腿各种难愈创面，方法简便易行，手术安全，皮瓣易切取，操作简单，远期效果好。

　　【关键词】 筋膜皮瓣;难愈创面;修复

　　Random fasciocutaneous flap repair refractory wound in legs

　　YAO Xingwei, YU Chengyong, LIU Yanhong, HAN Dezhi, SUN Weijing

　　(Plastic Surgery, No. 253 People's Liberation Army Hospital in Huhhot, Inner Mongolia 010051, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the repairing effects of random fasciocutaneous flap for refractory wound in legs. Methods: Fasciocutaneous flaps of (3.0×4.5 )～(8×15) cm2 in proper shapes were obtained from the deep layer of deep fascia near the patients’ calf and were used for covering the wound. Results: All the 24 patients got I stage incision healing effects, and all the transferred flaps were successful. According to 6 month to 1 year follow up, the morphology of the surgical region were flat and satisfied, no catear shaped mark was observed and scars were not obvious for all patients. Conclusion: Repairing refractory wound in the leg with random fasciocutaneous flap is a safe and convenient surgery with good longterm effects..

　　[KEY WORDS] Fasciocutaneous flap; Refractory wound; Repair

　　由各种病因导致的小腿难愈创面在临床上较为常见，由于其创面迁延不愈，病程较长，创面及周边组织炎症反应明显，手术修复存在一定的难度。我科2003～2009年采用邻位随意型筋膜皮瓣修复小腿难愈创面24例，取得满意疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组24例，其中男性16例，女性8例，年龄8～64岁，平均年龄45岁;病程3个月～5年;难愈创面形成原因：糖尿病溃疡8例，小腿瘢痕溃疡5例，烧伤后残余创面7例，大隐静脉曲张溃疡2例，放射性溃疡1例，溃疡伴恶性肿瘤1例;部位：小腿胫前10例，小腿外侧8例，小腿后侧6例，缺损面积3.0cm×4.5cm～8cm×15cm不等。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 术前设计

　　根据创面缺损部位及大小在邻近设计随意型筋膜皮瓣：皮瓣顺肢体长轴走行，蒂部可在远端或近端，皮瓣较创面缺损区略大。设计各皮瓣切口线，然后用画线笔标记。

　　1.2.2 手术步骤

　　(1) 麻醉：持续硬膜外麻醉或局麻。(2)首先切除难愈创面，形成新鲜创面，沿皮瓣切口线一侧切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在肌膜与小腿深筋膜之间钝性分离。为防止小腿深筋膜和皮瓣分离，在术中边分离切取皮瓣边将肌筋膜和皮瓣缝合数针。(3)将分离的筋膜皮瓣，按设计方案转移到缺损处，创缘用1号丝线间断缝合。供区创面直接缝合或移植自体中厚皮片。

　　1.2.3 术后处理

　　术后抬高患肢、制动，密切观察皮瓣血运情况，患肢保暖，并用远红外线治疗仪照射，每日1次，每次20min。10～14d拆线。卧床休息2～3周。

　　2 结果

　　本组24例皮瓣全部成活，伤口Ⅰ期愈合，术区皮瓣平整，肤色基本接近正常，外形恢复良好。随访6个月～1年，术区形态满意。典型病历：患者女，35岁，左胫前糖尿病难愈创面2个月入院。患者Ⅱ型糖尿病10年，平素血糖控制不理想，空腹血糖在11.3～17.8mmol/L波动。患者2个月前因外伤致左小腿胫前形成3cm×2cm大小创面，创面反复感染，一直难以愈合，表层已形成明显干痂，愈合趋势不明显。入院后积极控制血糖，创面局部清洁换药处理，于入院后5d行清创术，于创面周边设计随意型筋膜皮瓣修复创面缺损。术后皮瓣成活良好，2周拆线，患者恢复满意(图1～3)。

　　3 讨论

　　小腿难愈性创面在临床上常见，形成原因主要有全身因素和局部因素[1]。全身因素如糖尿病，截瘫、偏瘫，全身营养不良，恶性肿瘤，长期使用糖皮质激素等;局部因素如烧伤后残余创面及感染，癌性溃疡，放射线损伤，局部静脉回流障碍等。上述原因造成局部伤口的迁延不愈，创面周围软组织纤维化，局部炎症反应明显，伤口愈合能力极差，给治疗带来了一定的难度。

　　筋膜皮瓣是指皮瓣中包含深筋膜结构，且深筋膜血管网对皮瓣成活有重要作用的一类局部皮瓣[2]。1981年瑞典整形外科医师Ponten[3]首先报道并应用于小腿复杂创面的修复，取得了良好的效果。筋膜皮瓣血管系统由筋膜下深层血管丛和筋膜下浅层血管丛组成，并发出分支与皮下血管网形成筋膜皮肤血管网系统。筋膜皮瓣主要由筋膜下深层血管丛供血，因此，分离皮瓣时应从深筋膜下与肌膜的表面进行，以保证皮瓣的血运。随意型筋膜皮瓣在临床上应用具有以下特点：(1)随意型皮瓣设计灵活，血供稳定，成功率高;(2)皮瓣易于切取、分离，不损伤主干血管，创伤小，出血少;(3) 皮瓣的质地、颜色与受区相近，外型美观，耐摩擦，感觉不丢失;(4)术后不会引起供区功能障碍。另外，筋膜皮瓣深筋膜层有丰富的血供，皮瓣抗感染能力强，并且具有一定韧性，转移后慢性溃疡不易复发，是修复小腿难愈性创面的理想皮瓣[46]。本组24例难愈创面，应用小腿顺行或逆行筋膜皮瓣修复，术后皮瓣全部成活，局部耐摩擦，质地柔软，活动度好，随访无复发。

　　应用随意型筋膜皮瓣修复小腿难愈创面时应注意以下几点：(1)首先应针对病因治疗，如糖尿病患者应积极调整血糖，营养不良者应加强营养支持治疗等，尽量去除影响创面愈合的不利因素。(2)加强创面局部处理，术前控制感染，创面反复浸洗，清洁培养，使创面细菌量减致最低。术中彻底清创，清除老化肉芽组织及周边活性较差的纤维化组织，使基底新鲜，转移皮瓣易于生长。(3)设计皮瓣时，皮瓣长轴要尽量与小腿长轴一致，以满足皮瓣最大血供;手术切取皮瓣时，注意解剖层次，操作轻柔，尽量减少对深筋膜层血运的破坏。(4)术后密切观察皮瓣的血运，如血运不好，要找出原因，及时处理。(5)皮瓣术后应卧床休息，患肢抬高，可适当应用理疗仪进行照射，全身应用改善微循环药物。

　　【参考文献】

　　1 王飞，张春海，王光毅，等.慢性难愈创面的原因分析及对策[J].实用医药杂志，2006，23(7):805806.

　　2 侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.65.

　　3 Ponten B.The fasciocutaneous flap：its use in soft tissue defects of thelowerleg[J]. Br J Plast Surg，1981，34(2)：215220.

　　4 陈一飞，陈秀兰.同侧小腿筋膜皮瓣的应用[J].江苏医药，1986，15(3)：118.

　　5 靖树林，田恒进,王志勇.联合应用小腿内侧筋膜蒂皮瓣和腓肠肌肌瓣修复胫骨中上段软组织缺损[J].实用临床医药杂志,2008,12(13):5859.

　　6 张本寿，赵本富，周永年.用深筋膜皮瓣修复皮肤软组织缺损59例[J].实用美容整形外科杂志，2000，11(2)：8283.