重型颅脑损伤后应激性消化道出血发病机理分析与护理方法探讨

作者：杨露静，李永吉

作者单位：攀枝花市中心医院， 四川 攀枝花 617067  摘要目的 分析重型颅脑损伤后应激性消化道出血的发病机理，探讨减少消化道出血的护理措施。方法 回顾性分析2003年2月至2007年12月178例重度颅脑损伤中33例应激性消化道出血患者的护理过程，总结护理经验。结果 重型颅脑损伤后发生应激性消化道出血33例(发生率18.5%)，发生应激性消化道出血病死亡7例(病死率21.2%)。结论 密切观察病情变化，早期监测上消化道出血，加强消化道护理，合理膳食，能减少应激性消化道出血的发生率和病死率。

【关键词】  型颅脑损伤 应激性 消化道出血 护理

　　Pathogenesis Analysis on Stress Gastrointestinal Hemorrhage after Severe Head Injury and Discussion of the Nursing Measure

　　Yang Lujing, Li Yongji

　　the Central Hospital of Panzhihua City, Sichuan Province 617067

　　ABSTRACT  Objective  To analyze the pathogenesis of stress gastrointestinal hemorrhage after severe head injury and to discuss the nursing measures.Methods  A retrospective analysis was made to the nursing of 33 cases with stress gastrointestinal hemorrhage out of 178 cases of severe head injury from Feb., 2003 to Dec., 2007.Results  The occurrence of stress gastrointestinal hemorrhage after severe head injury was 18.5% (33/178); 7 out the 33 cases died.Conclusions  Close observation of the changes of the disease, early monitoring of upper gastrointestinal hemorrhage, more gastrointestinal care and reasonable diet can reduce the incidence and mortality of stress gastrointestinal hemorrhage.

　　KEYWORDS:severe head injury  stress  gastrointestinal hemorrhage  nursing

　　应激性消化道出血是重型颅脑损伤病人常见的并发症之一，发生率可达40%-80%［1］，应激性消化道出血的发生往往会加重原发病情，甚至导致死亡。表现为消化道黏膜发生急性缺血坏死和溃疡出血，多出现在病后5～6d，80%不超过7d，急重病人在损伤后24～48小时内即可发生胃液潜血阳性［2］，病情发展急骤，因此采取有效的救治措施，加强胃肠道监测，对抢救重型颅脑损伤的病人，提高抢救成功率，减少发生率至关重要。我科自2003年2月至2007年12月共收治重型颅脑损伤者178例，其中并发应激性消化道出血33例，现对其发病机理及护理探讨如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　重型颅脑损伤者178 例,GCS＜5分,其中发生应激性消化道出血33例。男性26例，女性7例；年龄9～75岁，平均年龄51岁。

　　1.2  诊断依据

　　呕血、黑便或抽吸空腹胃液呈咖啡色、鲜红色，潜血试验阳性，并排除因颅底骨折、口腔损伤出血入胃内引起者。

　　1.3  发生时间

　　应激性消化道出血发生在重型颅脑损伤后3天内有7例，发生在5～6d21例，发生在8 d以后的5例。

　　1.4  预后  　　发生应激性消化道出血33例中死亡7例，病死率21.2%。

　　1.5  护理措施

　　密切观察病情变化；上消化道出血的早期监测；饮食护理 ；心理护理。

　　2  发病机理分析

　　重型颅脑损伤后并发应激性消化道出血发生率高,本组为18.5%。而且一旦出现,死亡率极高,有报道达30%～50%［4］,本组为21.2%。因此有效防治应激性消化道出血,对提高重型颅脑损伤后的生存率很重要。

　　2.1  自主神经功能调节紊乱,大量分解性代谢激素(如ＡＣＴＨ、胃泌素等)释放,促使胃酸及胃蛋白酶分泌增多。交感神经强烈兴奋,促使胃粘膜血管持续强烈收缩,造成胃粘膜屏障的破坏。

　2.2  内环境紊乱,易发生代谢性酸中毒,使ＨＣＯ3浓度降低,胃粘膜上皮细胞分泌的“粘液 碳酸氢盐”和间质碳酸氢盐组成的化学性屏障作用降低,不能有效中和反弥散的Ｈ+和胃蛋白酶,造成胃粘膜损伤。同时机体在重大创伤后能量失衡,胃粘膜能量代谢障碍,营养供应不足,低蛋白血症等均使胃粘膜细胞脱落加快,更新减慢。

　　2.3  常有原发的或继发的丘脑下部及低位脑干受损,导致迷走神经兴奋,促肾上腺皮质激素分泌增加,从而导致胃酸和胃泌素分泌亢进引发应激性出血。

　　2.4  应激反应可引起垂体、肾上腺轴释放大量的糖皮质激素。同时临床上也常使用大量的糖皮质激素治疗重型脑损伤,这使胃酸、胃蛋白酶分泌进一步增加,减少胃肠粘膜粘液的分泌并使粘膜萎缩,加重粘膜损害。预防重型颅脑损伤并发应激性消化道出血。

　　3  护理方法探讨

　　3.1  密切观察病情变化

　　神志、瞳孔的观察　重型颅脑损伤患者每15～30分钟观察1次神志、瞳孔的变化。有资料显示,ＧＣＳ评分越低,应激性溃疡发生率越高,出血多发生在伤后10天以内,此时为脑组织水肿高峰期,颅内压较高,因此,重型颅脑损伤患者10天内应高度警惕应激性溃疡的发生,及时治疗原发伤,减轻脑水肿,降低颅内压［4］；注意有无“三高三低”的表现　“三高”即心率快,肠鸣音强而多,尿素氮高;“三低”即血压低、血红蛋白低、尿少。“三高三低”是消化道出血的典型表现,在临床上表现突出并且便于观察和记忆。所以密切监测患者的呼吸及循环功能,定时测量生命体征,准确记录24小时出入量,仔细观察患者的皮肤、甲床的颜色,注意有无“三高三低”的征象,是帮助我们做出正确判断的很好依据［5］；血糖的监测临床显示伤情越重,血糖升高越明显;有手术指征的早期手术,通过清除血肿、去大骨瓣减压,能有效降低颅内压,减轻原发和继发的脑损程度。降低机体的应激反应的程度和可能的继发丘脑、脑干的损害。

　　3.2  上消化道出血的早期监测

　　对所有重型颅脑损伤患者,均在伤后48ｈ内留置胃管,ｑ2ｈ～ｑ4ｈ抽取胃液胃内残留物,观察其颜色、性质、量,并作潜血(ＯＢ)试验和胃液ｐＨ值测定,连续观察10天。ＯＢ试验弱阳性或胃液ｐＨ值>3 5时,提示有出血的危险［6］;凡有呕血、从胃管内抽出鲜血或咖啡色胃液,且胃液ＯＢ试验阳性者,即可确诊为应激性溃疡；观察大便颜色、性质和量,采集大便作ＯＢ试验,连续观察10天。凡ＯＢ试验阳性,解柏油样便、或鲜红色血便者,诊断为应激性溃疡。

　　3.3  饮食护理  　　对应激性溃疡的患者至关重要,早期进食,不但增加机体的营养和热量供给,增强抗病能力,还可中和胃酸,保护胃粘膜,防止应激性溃疡。对于昏迷患者,可尽早置入胃管,给予鼻饲营养液,每次鼻饲前观察胃液性质、颜色,定时测定ｐＨ值,防止应激性溃疡的发生。对少量出血患者给予流质饮食是有益的,因为,进食可增加热量及营养,补偿血浆蛋白的损失,又可以提高胃壁张力,压迫血管使出血停止,同时还可中和胃酸,保护溃疡面,使之早期愈合,防止再度出血。对大量呕血患者则必须禁食,给予持续胃肠减压。

　　3.4  做好心理护理

　　向家属及神志转清病人解释,颅脑损伤早期给予合理的肠内营养,可通过有效增加胃黏膜的能量储备,来实现保护胃黏膜［7］,从而保证食物的质量,积极配合医生的治疗护理,避免或减轻应激性溃疡的发生,有利于原发性疾病的恢复。

【参考文献】  　［１］侯宽省，王东成，王绍呜等.重型颅脑损伤并发应急性溃疡59例临床分析［ J ］.实用神经疾病杂志.2005，49（8）：17.

　　［2］樊蕙. 重型颅脑损伤并发应急性溃疡的原因及护理对策［Ｊ］.华夏医学，2005，18（5）：758.

　　［3］高丽英,朱京慈.早期肠内营养对重型颅脑损伤后大鼠胃黏膜能合成的影响［Ｊ］.中国实用护理杂志,2005，6(21):57 58.

　  ［4］王慧琴.重型颅脑损伤并发应激性溃疡的相关因素分析［Ｊ］.护理学杂志,2000,15(1):30.

　　［5］仲月霞,刘喜文,宋德根等.急危重患者胃肠功能衰竭的护理［Ｊ］.中华护理杂志,2000,35(2)80-82·

　　［6］李允美,纪淑琴,庄玉珍.根据胃液ｐＨ值应用抑酸剂对重症患者应激性溃疡的预防作用［Ｊ］.山东医药,2005，12(45):57.

　　［7］高丽英,朱京慈.早期肠内营养对重型颅脑损伤后大鼠胃黏膜能合成的影响［Ｊ］.中国实用护理杂志,2005，6(21):57.