应用头皮移植治疗深度烧伤319例分析
发表时间：2010-05-20 浏览次数：559次
作者：杨顺江 张元海 蒋瑞明 刘利平 叶春江 作者单位：324004 浙江省衢化医院烧伤科 324002 杨顺江现调至衢州中医院
【关键词】 深度烧伤
本院1999年1月至2003年1月应用头皮移植治疗深度烧伤319例，取得了满意疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男223例，女96例;年龄10个月～72岁。烧伤面积3%～100% TBSA,其中Ⅲ°面积1%～95%(11.4±21.6)% TBSA。烧伤原因：热液烫伤131例、火焰烧伤93例、水泥烧伤36例、化学烧伤33例、电烧伤14例、其他烧伤12例。切痂取头皮行微粒皮或皮浆移植45例，切痂立即行小片状、邮票片头皮移植117例，切削痂戊二醛异体皮覆盖延期更植头皮78例，肉芽创面扩创后植头皮79例。
1.2 治疗方法
(1)含低浓度肾上腺素、普鲁卡因麻醉液作头皮下注射使其肿胀至苍白，量可达800～1000ml，配方：1%普鲁卡因100ml+生理盐水700ml+1：1000肾上腺素2ml。小儿采用气管插管或静脉复合麻醉，同时注射麻醉液，注射量以头皮稍呈苍白为度。(2)滚轴刀或电动取皮刀刻度调至0.15～0.3mm，取皮时滚轴刀应随头皮的弧度变化，始终与头皮保持20～30°∠，用力要均匀，头皮取下后应刮除残留毛发，生理盐水清洗，在庆大霉素生理盐水中(生理盐水100ml+庆大霉素16万U)浸15min。而后根据创面的需要制备成微粒皮、皮浆或用轧皮机轧成小皮片备用。(3)对于头皮受热力损伤的特大面积烧伤，则用第二茬头皮做皮源。这类患者多数已行气管切开，适宜在全麻下取皮，为便于观察血运，判断组织活力，皮下不注射肿胀麻醉液，滚轴刀削除浅层坏死组织，见密集细小活跃出血点后，用肾上腺素盐水纱布湿敷5min，滚轴刀换用锋利刀片，切除不带表皮的第二层头皮，制备成皮浆，均匀涂抹在异体皮内面，移植到切痂创面。(4)切削痂延期更植头皮者一般于切削痂时以戊二醛异体皮或二醛异种皮覆盖，以后则视头皮愈合情况、可供皮量及全身情况，分次揭除戊二醛异体(种)皮，更植自体头皮。(5)肉芽创面植头皮前必须做创面细菌培养+药敏，根据创面培养情况选用创面及全身的抗菌药物。扩创时应刮除水肿肉芽至纤维板，用双氧水、生理盐水冲洗，而后再用手术刀刮削创面破碎肉芽及残余的不健康组织，密集植皮。切削痂植皮创面术后4d检查创面，肉芽创面植皮术2d后换药。
2 结果
45例切痂应用头皮行微粒皮、皮浆移植者创面I期愈合(异体皮脱落后创面完全封闭)28例;创面Ⅱ期愈合者(异体皮脱落后大部分创面愈合，经换药后创面完全愈合)10例;创面部分愈合者(异体皮脱落后70%创面愈合，经移植自体皮片后创面才完全愈合)6例;死亡1例，伤后7d死于脓毒血症。在上述45例中5例应用二茬头皮行皮浆移植，3例I期愈合、1例Ⅱ期愈合、1例部分愈合。切削痂创面立即行小片状头皮移植117例中，2周内创面完全愈合113例，4例因创面积血或包扎固定不当约30%移植头皮成活不良，经再次植皮而愈。切削痂创面戊二醛异体皮、异种皮覆盖，延期更植自体头皮78例中，平均每例更植头皮3.6次，共植头皮281例次，移植皮片95%以上成活，肉芽创面扩创后头皮移植79例中，2周内创面完全愈合72例，7例创面感染影响移植皮成活，经部分补植自体皮后创面愈合。319例中228例经1～5年随访，2例供皮区小范围头发稍稀疏，1例头皮供皮区出现轻度疤痕，其他病例头发光泽、生长密度如前，头皮无色素沉着、无疤痕形成。
3 讨论
头皮俗称自体“皮库”，血运丰富，供皮区创面愈合快,可多次取皮[1]。本组1例曾左右两侧交替取头皮22次，头皮具有供区隐蔽，故常将头皮移植应用于以下几种深度烧伤创面的修复：(1)特大面积烧伤供皮区严重不足者;(2)大面积深度烧伤四肢、躯干残留的正常皮肤需提供给面、颈、手、关节部位创面修复，当其他部位创面修复所需的供皮区严重不足者;(3)供皮区虽充足，但患者及家属不愿意接受供皮区皮肤有出现疤痕、色素沉着可能性的中小面积深度烧伤者。但头皮表皮较薄，不耐磨，真皮层弹力纤维含量较少，皮肤弹性、韧性都较差，故面、颈、手、关节等功能及外露部位创面的修复不提倡首先考虑行头皮移植。
以往取全头皮时，仅于皮下注射0.5%普鲁卡因200ml+1：1000肾上腺素1ml，因头皮血液循环丰富，术中出血非常显著，将接触创面的纱布在使用前、后分别称重量，以明确术中出血量，如果取二茬皮出血量则会更多。近年来借鉴整形外科腹部肿胀麻醉吸脂及肿胀麻醉行疤痕切除可减少出血的经验，取头皮时注射低浓度麻醉液，注射量则与患者头颅大小、头面颈部是否存在严重烧伤、水肿有无消退，头面部皮肤的松弛度等因素有关，成人一般注射800～1000ml，儿童则酌情减少，无论是成人还是小儿，因头皮不易被推动，轻压无明显凹陷为度，采用本法麻醉后取全头皮术中出血明显减少，一般出血量在50～100ml。
临床Ⅲ°烧伤面积>70%特大面积，大多头部皮肤亦有不同程度的烧伤。如为浅Ⅱ°创面，则多在7～10d愈合，深Ⅱ°以上创面如不作有效处理，头部不但不能供皮，而且因溶痂、感染引起毛囊破坏脱发，或因引流不畅，创面反复感染不愈[2]。头皮这一自体“皮库”受到破坏，将对创面修复不利，特别是Ⅲ°烧伤面积>90%的危重患者，如头皮不能被用于移植修复创面，以目前的临床治疗技术要抢救成功是极困难的。本组有5例头皮浅Ⅱ°、深Ⅱ°烧伤，同时全身Ⅲ°烧伤面积>70%，作者均于伤后2～3d，四肢切痂时用滚轴刀削除头部烧伤的坏死组织，取第二层头皮制成皮浆，行异体皮+自体皮浆移植于切痂创面，获得了很好疗效[3]，5例均抢救成活。二茬皮虽然是不带表皮的真皮组织，但头皮结构有其鲜明的特点，在头皮真皮内含有密集的毛囊管、汗腺管，而毛囊管、汗腺管内壁又以上皮结构为主，二茬皮制备成皮浆移植到切痂创面，复合异体皮的良好保护下，上皮能顺利扩张生长，继而创面上皮化，最终达到封合创面的目的。因二茬皮不含表皮，移植后其表面如无良好的覆盖物保护易引起干性坏死，故不适宜小片状、邮票状移植。
【参考文献】
1 郭振荣,陆江阳.大面积烧伤植皮与供皮的选择.人民军医,2001,44:21～22.
2 庞淑光,叶胜捷,张文振.早期削痂治疗头皮深二度烧伤43例.中华烧伤杂志,2003,19(5):246.
3 刘利平,张元海,杨顺江,等.二茬头皮微粒移植的临床应用.中华烧伤杂志,2006,22(4):272.
