自体微粒皮移植结合重组人生长激素治疗大面积深度烧伤探讨
发表时间：2009-07-01 浏览次数：718次
作者：罗旭 林才 陈更新
作者单位：325000 温州医学院附属第一医院烧伤科 【摘要】 目的 探讨大面积深度烧伤非功能部位应用自体微粒皮复合移植，术后应用重组人生长激素（rhGH）治疗的优势。 方法 以异体皮为载体,将自体刃厚皮片制作成微粒皮后均匀地移植于创面，术后结合rhGH治疗，观察烧伤非功能部位创面愈合时间和创面修复质量。 结果 14例患者创面平均愈合时间为(23.0±5.2)d，其中8例随访2年,移植区皮肤较平整、颜色呈灰褐或淡红色,质软、收缩少。结论 大面积深度烧伤非功能部位应用自体微粒皮移植异体皮覆盖结合术后rhGH治疗是一种较理想的治疗方法。 【关键词】 微粒皮 重组人生长激素 深度烧伤 治疗 【Abstract】 Objective To research the advantage of rHGH treatment after transplantation of automicrograft conjuncted with allogenous skin in deep burning wound of nonfunctional location. Methods Automicrograft skin flaps which from self-razor-thin skin carried by allogenous skin were applied to 14 patients of deep burn in 96 hours, rHGH therapy was carried out 3 days after operation, the healing time and quality of non-functional location of burning wound were both observed. Results The average wound healing time of the 14 patients was (23.0±5.2) d. 8 patients among them were followed up 2 years ,the skin of transplanted zone were comparatively smooth and soft , the skin appeared gray-brown or carmoisine , no obvious contraction. ConclusionsCombination of rHGH treatment after transplantation of automicrograft conjuncted with allogenous skin is an ideal therapy in deep burning wound of nonfunctional location . 【key words】 Microautoskin Recombinant Human growth hormone （rhGH） Deep burn Treatment 1998年7月至2006年2月,本院应用异体皮覆盖自体微粒皮移植结合重组人生长激素(rhGH)治疗大面积深度烧伤14例，取得较明显临床疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组14例中男9例，女5例；年龄6～67岁,平均38岁,其中1例为儿童。烧伤总面积34%～96%,平均64%；深度烧伤面积30%～80%,平均49%。手术部位：四肢（关节部位创面不计入其内）14个，躯干4个，共计18个。其中用微粒皮移植覆盖的面积达12%～54%,平均31%。14例患者均为头皮供皮。
1.2 致伤原因
火烧伤12例、沸水烫伤1例、电击伤1例；合并吸入性损伤者9例：气管切开6例、呼吸机支持3例（均于1周内安全撤机）；应激性溃疡者2例，合并颅脑损伤1例，骨盆骨折1例。
1.3 治疗过程
14例患者来院后即转入重症烧伤监护病房，予常规抗休克补液，心肺复苏，四肢、躯干环形焦痂或深度创面，早期即予切开减压，抗炎、对症、支持等治疗。休克期较平稳渡过后，即行切/削痂术清除坏死组织，充分止血并冲洗后，行异体皮覆盖微粒皮移植术，微粒皮移植采取漂浮法［１］将微粒皮均匀转移到异体皮上，移植于创面。术后第3天开始使用rhGH（商品名思增、思真，××药厂）皮下注射，0.2～0.3U/kg，连续10～23d。术后常规抗炎、预防感染、营养、支持等治疗并常规换药,拆线后即功能锻炼。治疗期间监测血糖、血电解质及肝肾功能变化。
2 结果 14例患者均在术后3～5d首次换药，见术区异体皮表皮面红润；术后7～11d异体皮外层出现雪花状、点状坏死斑；术后9～14d坏死斑密集成片，外层异体皮开始脱落，创面逐渐缩小；术后18～27d，创面基本愈合，颜色红润，平整，质软，2例异体皮因局部感染创面未愈，后经邮票皮移植修复。14例患者均痊愈出院,无1例死亡。其中8例术后随访2年,移植区皮肤呈灰褐或淡红色,较平整,有弹性,未见明显挛缩,瘢痕增生轻,四肢活动满意。
治疗期间1例出现肝功能异常，经保肝、护肝治疗后恢复正常；2例血糖异常升高,经胰岛素皮下注射后恢复正常,期间rhCH继续使用,未停药。
3 讨论
大面积深度烧伤的治疗是现代烧伤治疗的重点和难点，一般采用早期切削痂术，并尽早行自体皮移植修复创面。然而，在自体皮源有限的情况下，如何最大程度改善功能，提高患者生活质量，是临床工作者一直以来应对的难题。
焦痂切除后，以较少供皮覆盖较大创面有许多不同方法。传统方法如大张异体皮开窗嵌入自体小皮片法、网状皮移植法等，或操作繁琐、耗时耗力，或皮片延生率难尽人意，因而目前多采取微粒皮移植技术。相比之下，后者对供皮要求更少，其自体皮的扩展率更高。据报道，临床上受皮面积与供皮面积之比可达到18：1，方法简单，操作容易，手术时间也明显缩短［２～３］。本组手术病例均以头皮供皮，取刃厚皮片制成微粒皮，平均5d供皮区迅速愈合，这为其反复多次供皮提供条件，甚至可获得100%创面的覆盖。
本组病例术后平均3～5d首次换药，术区异体皮表皮面红润，说明自体微粒皮已皮下存活，术后7～11d异体皮外层出现雪花状、点状干性坏死斑，提示自体微粒皮已开始增殖分化；术后9～14d坏死斑密集成片，外层异体皮开始脱落，创面逐渐缩小，显示增殖分化的微粒皮开始向四周爬行延生并融合；术后(23.0±5.2)d，移植区创面基本愈合。本组病例均以同种异体皮为载体行自体微粒皮移植，与异种皮（如辐照猪皮）比较，同种异体皮具有更好的组织相容性，排异性相对较弱，这为微粒皮的正常定殖、增生、争取了大量宝贵的修复时间，为上皮细胞爬行并最终修复创面提供了理想的微环境。
尽管微粒皮移植扩展率高，较之其他方法能够修复更大的烧伤创面，但其对功能区，如面、颈、手部等治疗的远期效果是否可靠，仍存在争议［４，５］。大面积深度烧伤患者自体皮源匮乏，如何在较短的时间内高质量地修复烧伤创面是临床医学上一个急需解决的问题。作者认为采用头皮重复供皮自体微粒皮移植方法不仅可以修复更大面积的烧伤创面，且可为大面积深度烧伤的功能部位，提供宝贵的“大张”自体中厚或全厚皮片来源，而这些皮源对以上部位的功能修复重建，无疑是最理想选择。
为避免手术应激等因素影响，本组病例均在术后3d开始使用rhGH，移植区创面平均(23.0±5.2)d愈合，较文献报道4～6周［１］愈合时间明显加快。rhGH为重组人生长激素，其作用机理是通过提供创面及供皮区愈合微环境所需充分营养和信息，促进蛋白质合成代谢，减轻分解代谢，加速创面愈合；同时通过促进骨髓细胞成熟，剌激吞噬细胞迁移，触发吞噬细胞产生超氧化阴离子及细胞因子以及提高调理素的活力等方面的作用，保护机体免受致病菌的侵袭，一定程度上预防创面脓毒症，利于创面的快速修复。
另外，本组病例患者均于早期行削痂术,这有效地遏制了全身炎症反应和高代谢反应，减少了创面对内环境的扰乱。患者术后病情稳定,无明显的异常高热或低温、精神异常等全身中毒症状的发生，抗生素应用时间也明显缩短。本组2例局部创面出现感染或脂肪液化，导致异体皮及微粒皮部分坏死、失活、这主要与移植区周缘仍存在未切痂坏死组织及未能作好充分引流有关，后经再次植皮修复。
随访成功8例，1年内多出现破溃，经一般处理后即达痊愈，2年左右术区皮肤开始软化，大部分可提捏，外观多呈灰褐或淡红色,较平整,有弹性,未见明显挛缩，瘢痕增生轻,四肢日常活动满意。与削痂微粒皮移植区创面愈合情况相比较，要达深筋膜层的切痂创面1年内更易出现破溃，2年后术区皮肤开始软化，但较削痂微粒皮移植区提捏程度差。
【参考文献】 1 张明良. 微粒皮肤移植在大面积烧伤病人中的应用. 中华整形烧伤外科杂志, 1987, 3: 10.
2 常致德，张明良，孙永华，等. 烧伤创面修复与全身治疗. 北京: 北京出版社， 1993.46～51.70～71.
3 黎鳌主编. 烧伤治疗学. 第2版. 北京：人民卫生出版社， 1997.202.
4 陈壁. 深Ⅱ度烧伤创面治疗与愈合后的关系. 中华烧伤杂志, 2005, 21 ( 1) : 9.
5 Yi-ping zhou.experience in the treatment of patients with burns covering more than 90% TBSA and full-thickness burns exceeding 70% TBSA.Asian journal of surgery,2002,25:154～156.
