一对一体位控制对老年脑卒中患者生存质量的影响

　　作者：刘向荣,徐明,王翠玲,王晓红　　作者单位：山东大学第二医院康复科，山东 济南

　　【关键词】 脑卒中,一对一,体位控制 ;生存质量

　　老年人是人生发展过程中一个特殊阶段，而脑卒中又是老年人的常见病、多发病。由于老年人往往有多种基础疾病，致使老年人患脑卒中后病程长、恢复慢，致残率高。脑卒中后及时康复治疗有助于改善急性脑卒中患者的功能障碍〔1〕。临床观察亦发现，体位控制可以减少并发症，改善疾病的预后。以往临床常规康复疗法对体位控制的认识不统一，具体实施过程中操作不规范，影响其作用充分发挥。本文采用一对一体位控制，对体位控制进行量化规定，观察对日常生活活动能力和生存质量(QOL)的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 2006年6月～2007年2月在我科住院的脑卒中患者85例，男46例，女39例，年龄62～84(平均73±11)岁;均患有脑卒中(包括出血性或缺血性),经颅脑CT或MRI检查为首次发病，符合1995年全国脑血管病会议诊断标准;全部病例均诊断明确及意识清晰、生命体征稳定、神经学体征不再进展持续48 h以上,排除伴有严重心、肝、肾功能不全及恶性进行性高血压。入院时评估：偏瘫侧肢体Brunnstrom功能≤Ⅲ级;吞咽功能：吞咽障碍、有高度吸入危险者8例，吞咽功能下降或咀嚼无力或不协调26例，吞咽功正常但因偏瘫不能自主进食39例，吞咽功能正常并能自主进食者12例;尿便控制能力：完全尿失禁12例，尿便合并失禁16例，偶尔尿失禁37例，完全能控制20例。将85例患者随机分为控制组(43例)和对照组(42例)，两组资料各项指标无统计学差异。

　　1.2 方法 两组患者均接受改善促血液循环、促脑代谢、抗血小板聚集药物治疗及常规康复治疗。控制组在接受常规康复治疗的同时尽早行一对一体位控制训练。具体方法，采用由主管护士与辅助护士二级负责制，主管护士对训练组的每一位患者进行了全面评估，内容包括一般资料、既往史、家族史、检查与体检结果、心理状态、社会文化情况等，找出可能存在的问题。根据患者的评估资料、肢体功能等具体情况制定计划;根据对患者生命体征影响程度制定要达到的短期与长期目标。

　　具体体位训练控制计划分3个阶段。第一阶段(偏瘫侧肢Brunnstrom功能Ⅰ～Ⅱ级)：为每个患者准备了2个长50 cm、高20 cm的软枕， 4个长15 cm、高8 cm的小枕，白天由辅助护士每2 h亲自到床边为患者摆放体位，以患侧卧位为主，与健侧卧位交替，平卧位尽量仅作为更换体位时的过渡体位，每次保持30 min。摆好体位后，用小枕将患肩、患髋适当托起，大枕支撑后背、胸前抱枕保证卧位舒适、安全、偏瘫侧肢体处于功能位，患手采用Bobath握手，手中不放任何东西，防止诱发痉挛，注意尽量避免半卧位，以防胸腹部屈肌痉挛，且被褥不可过重或过紧。摆正体位后训练者同时做好易受压部位的皮肤护理、训练有效的咳嗽、排痰、深呼吸、做好排尿、排便功能训练指导等基础护理。夜间则由夜班护士进行，以良肢位摆放及舒适卧位为主，减少基础护理，保证患者休息。 第二阶段(偏瘫侧肢BrunnstromⅢ～Ⅳ级)：根据患者的心理状态，与患者及家属建立了良好信任、协作的关系，着重进行床上进餐、洗漱等训练，床上主动翻身并给予被动协助，床上坐起训练，时间由短到长，循序渐进。同时做好如同第一阶段的基础护理工作。第三阶段(偏瘫侧肢BrunnstromⅤ～Ⅵ级)：以主动训练为主，加强床上移动包括向侧方移动、床上坐位向前后移动;床——轮椅转移包括主动转移、部分主动转移、被动转移，及平衡性与协调性训练。此期除了要做好基础护理工作外，尤其要做好心理护理，使患者能够持之以恒的坚持训练。在整个体位训练过程中，由主管护士定时评价目标的实现情况，及时给予修订出现的差异，指导、纠正错误。

　　1.3 疗效判定标准 两组患者训练前及训练后12 w分别采用改良巴士指数(MBI)评定患者日常生活活动能力，采用简化SF36生存质量表(中文版)〔2〕评定患者QOL。MBI评定项目包括大小便控制、修饰、进餐、用厕、转移、步行活动、穿衣、上下楼梯、及洗澡等共10个项目，总分100分。0～20分为极严重的功能障碍，25～45分为重度功能障碍，50～70分为中度功能障碍，75～95分为轻度功能障碍，100分为患者日常生活自理。对患者生存质量的评测采用简化SF36生存质量表，共36个条目，内容包括躯体功能(PF)、躯体角色(RP)、机体疼(BP),总的健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)，情绪角色(RE)和心理卫生(MH)8个领域，由患者根据主观感受自行在量表上评分，然后交给评定者统计，对于不能完成的患者，由评定者帮助其阅读或填写。

　　1.4 统计学分析 数据以x±s表示，用SPSS10.0进行t检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者MBI评分结果比较 控制组与对照组患者在体位训练控制前MBI评分无显著差异(17.52±4.72，16.58±5.67，P>0.05)。控制组与对照组患者经控制训练12 w后其MBI评分分别为69.4±18.52，48.3±10.56，差异显著(P<0.05)。

　　2.2 两组患者SF36量表测评结果比较 通过调查问卷法，采用SF36量表评定，两组患者QOL量表8个领域评分，控制训练前无统计学差异;经过12 w控制训练，发现组间的PF、VT、RE、MH和GH间的差异显著(P<0.05)。对治疗后两组患者SF36 QOL各项的改善情况比较，发现在RP、BP、VT、MH 4个领域无差异(P>0.05)，而在PF、GH、SF、RE 4个领域的评分方面有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　一对一体位控制即主管护士对控制组的每一位患者，根据疾病的发展阶段制定体位控制措施，指导、参与并监督执行全过程。一对一体位控制的特色之处在于，把体位控制提升到和药物治疗、康复措施同等重要的高度，摆脱了传统认为患侧卧位不利于患肢血液循环的错误观点，以及脑卒中患者体位控制重视度不够的缺点，在不同的阶段给予合理的康复引导，促进正常运动模式的重建。

　　脑卒中后，由于中枢性运动抑制失调，使α运动神经元和γ运动神经元相互抑制，相互作用失调，造成γ运动神经元占优势，使中枢性运动抑制减弱，临床上出现以上肢屈肌和下肢伸肌为主的肌张力增高〔3〕。上肢由于痉挛，缺乏随意功能性运动，严重影响患者进食、个人卫生等日常生活，严重者还可引起肩关节半脱位、肩手综合征、肩痛等合并症;下肢伸肌痉挛影响患者站立平衡和步行功能恢复〔4〕。临床综合研究显示，患者病情稳定后，加强良肢位摆放、Bobath握手、体位转移训练等体位控制，可诱发来自皮肤和关节深、浅感受器的大量传入性信息活动，促进大脑皮质功能重组，使脑的可塑性得到了极大发挥，对预防压疮、感染等并发症，避免手的僵硬挛缩，降低、对抗偏瘫肢体的痉挛，早期诱发分离运动，促进肢体功能恢复有不可忽视的作用。

　　老年人是人生发展过程中一个特殊阶段，具有独特复杂的心理，即存有孤独、退化、自尊、恐惧等心理。鉴于老年患者特殊的生理与心理特点，通过对患者进行一对一体位控制训练，工作中运用心理护理艺术，与患者建立了良好的工作关系，使其摆脱顾虑，积极，乐观的配合我们训练和护理，提高了日常生活活动能力和QOL。

　　【参考文献】

　　1 胡永善，吴 毅，朱玉连,等.规范三级康复治疗促进脑卒中偏瘫患者综合功能的临床研究〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2005;27(2)：1057.

　　2 方积乾.生存质量的测定方法及应用〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2000;1：1601.

　　3 郭民霞，俞世勋.脑卒中患者偏瘫痉挛的康复〔J〕.中国康复医学杂志，2000;15(5)：2878.

　　4 邢晓红，田泽丽.综合康复治疗脑卒中偏瘫痉挛的疗效分析〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2005;27(8)：512.