手背部深度烧伤切削痂延期植皮的临床观察
发表时间：2010-04-13 浏览次数：560次
作者：杨华清， 白祥军，冯正中，菅志飞，喻 作者单位：(1.郧阳医学附属东风医院创伤外科，湖北 十堰 442008;2.华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科，湖北 武汉 430030)
【摘要】 分析19例手部深度烧伤患者行削痂自体皮移植，术后近期自体皮移植成活优良率达96%，远期手功能恢复Ⅳ～Ⅴ级达90.5%。
【关键词】 烧伤;手;切削痂;植皮
手部烧伤后畸形很常见，占身体各部位烧伤畸形首位。我院2002～2008年对19例25只手深度烧伤(深Ⅱ～Ⅲ度)后进行削痂自体皮移植取得了良好的效果。
临床资料
1 一般资料 本组19例(25只手)，男性16例(20只手)，女性3例(5只手);年龄19～56岁，平均35.6岁。火焰烧伤15例(21只手)，热液伤2例(2只手)，电弧烧伤2例(2只手)。其中单纯手烧伤3例(4只手)，合并其他部位烧伤16例(21只手)。单纯手背深度烧伤9只手，累及2个手指13只手，>3个手指3只手。
2 治疗 本组均急诊入院。彻底清创后以1%磺胺嘧啶银(1%SDAg)每日换药1次，换药时尽量剔除坏死痂皮;3～4天后创面与正常皮肤界线清楚，患者全身情况稳定后行手部切削痂，异体或异种皮覆盖加压包扎;6～8天后自体皮移植。异体(种)覆盖6～8天后，切削痂创面有较好的肉芽组织生长，残留的坏死组织与健康组织界线分明。
3 术后康复 患者手切削痂异体或异种皮覆盖后即鼓励患者尽可能地加强手及手指功能锻炼。自体皮移植后第5天换药，开始静力轻微手指功能锻炼，7天后拆线弹力绷带加压包扎，尽可能加大手功能的主动和被动锻炼。
4 结果 评估方法：优：皮片成活>95%，无血肿或单个血肿面积<2cm、无感染;良：皮片成活>85%，无感染或单个血肿面积>2cm ，<5cm;差：皮片成活<85%，单个血肿面积>5cm或发生感染。术后近期疗效评估：本组25只手，优21只84%，良3只12%，差1只4%。坏死皮片均经过换药后愈合。1年后随访：本组18例、21只手得到随访。根据Carrall上肢功能评定标准[1]：Ⅰ级，微弱(0～25分);Ⅱ级很差(25～50分);Ⅲ级差(51～75分);Ⅳ级，部分(76～89分);Ⅴ级，完全(90～98分)。 本组2只手Ⅲ级，10只手Ⅳ级，9只手Ⅴ级。
讨 论
手深度烧伤采用换药方法，创面长期存在，容易合并感染及后期畸形，而早期及时、正确、有效的创面处理可明显减少组织炎性反应与水肿，减少纤维化和瘢痕，加速创面愈合。
切削痂手术要尽可能彻底切除坏死组织，不要因为切削坏死组织而牺牲健康或间生态组织。研究表明[2]，深Ⅱ度烧伤创面早期(伤后48小时内)行削痂术，具有促进创面愈合的临床疗效。我们认为伤后48小时内创面界线不清，清除坏死组织时极易损失正常组织，尤其难以分辨间生态组织清除程度。如果残留过多的坏死组织，自体皮移植可因组织水肿、坏死组织清除不彻底而影响植皮成活率;如果过度清除坏死组织和间生态组织，势必造成手部肌腱外露、骨间肌丢失，给手的外形和功能带来影响。本组病例3～7天后病情允许时切削痂，有效地避免了上述缺点。
延期自体皮移植是在切削痂异体或异种皮覆盖6～8天后再行自体皮移植。我们发现6～8天后切削痂创面(包括间生态组织表面)有较好的肉芽生长，残留的部分坏死组织与健康组织已有非常明显的界线，这给受皮区提供了良好的条件。创面用自体整张中厚皮片覆盖,其间打多个0.5cm小孔以利引流。本组病例早期优良率达到96%。延期自体皮移植最大的优点在于：(1)切削痂创面水肿完全消退，间生态组织恢复良好，有效地保留了手部有限的组织;(2)可准确地再次彻底清除创面坏死组织;(3)提供良好的受皮基础，有利于自体皮成活，提高自体皮移植成活率。
术后弹力绷带加压包扎或弹力手套防止瘢痕增生，早期功能锻炼是不容忽视的问题。
【参考文献】
[1]缪鸿石，卓大宏，南登昆，等.中国康复医学诊疗规范(上册)[M].北京：华夏出版社，1998.33.
[2]Goodwin CW，Maguire MS，McManus WF，et al.Prospective study of burn wound excision of the hands[J].J Trauma，1983，23(6)：510-517.
