寰枢椎不稳围手术期危险因素分析及治疗策略

寰枢椎不稳围手术期危险因素分析及治疗策略作者：刘瑞端，贾长青，梁 峰，杨 杰，付 勤    作者单位：(中国医科大学盛京医院脊柱关节外科, 沈阳 110004)    【摘要】  [目的]讨论寰枢椎不稳围手术期的治疗策略。[方法]回顾性的研究了20例患者的围手术期治疗策略，其中男17例，女3例;年龄21～65岁，包括齿突骨折6例，枢椎椎弓根骨折4例，寰枢椎半脱位10例(包括游离齿突3例，陈旧性齿突骨折1例)。[结果]20例均得到随访，随访时间6个月～6年，平均1.8年。JOA评分标准术后改善率87.03%。[结论]寰枢椎不稳围手术期治疗策略的选择对术后的康复及愈合具有重要的影响。    【关键词】  寰枢椎不稳; 围手术期; 治疗策略    寰枢椎不稳定是指寰枢椎及椎间关节和韧带结构遭受外伤、畸形、肿瘤、炎症等的破坏，丧失了固有的稳定性，并可导致寰枢椎脱位或半脱位，使高位颈脊髓处于危险状态，可以逐渐压迫或刺激脊髓导致高位颈脊髓病，也可在外力作用下出现急性脊髓损伤，危及患者生命。因此，多数需要手术解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性。因此围手术期关于术式选择等个体化治疗的策略问题就显得特别的重要，2004年5月-2009年3月手术治疗20例寰枢椎不稳，现报道如下：1 资料与方法　　1.1 临床资料　　本组20例，男17例，女3例;年龄21～65岁，平均男34.7岁，女45岁。均由外伤造成;病程1 d～6年，平均6.4个月。颈部疼痛、活动受限18例，痛觉过敏6例，肢体肌力降低10例，感觉障碍6例，腱反射亢进或病理反射阳性6例。入院后行DR(颈椎正侧位，寰枢椎开口位，部分过伸过屈位)，薄层三维CT重建和MRI检查。诊断为齿突骨折6例，枢椎椎弓根骨折4例，寰枢椎半脱位10例(其中包括3例游离齿突，1例陈旧性齿突骨折)。　　1.2 术前准备　　(1)创伤性骨折或其他病损为诱因所致的寰枢椎不稳，脊髓处于高危状态，术前及术中给予Halovest外固定，防止上颈椎危象的发生;(2)对于伤后8 h内且伴有脊髓损伤者，给予甲基强的松龙治疗，依据美国急性脊髓损伤研究会(NASSIS-Ⅱ)1990年建议的用法，首次冲击量为30 mg/kg，于15 min内静脉滴入，45 min后，继之5.4 mg/kg静滴，连续23 h，同时心电血氧监护。并及时应用脱水、神经营养药物。对于伤后8 h后入院的可术中给予甲基强的松龙1.0 g，15 min内静脉滴入，防止术中继发性脊髓损伤;(3)术前积极预防肺内感染、下肢深静脉血栓、泌尿系感染、神经源性休克、应激性溃疡、血清离子紊乱等并发症。　　1.3 手术方法　　共20例，其中6例行后路植骨融合内固定联合HaloVest外固定术，2例行前路空心螺钉固定术，2例行经口咽入路齿突切除联合C1、2经关节突关节螺钉内固定植骨融合术，2例Apofix后路椎板钩复位内固定术，3例行Apofix后路椎板钩联合C1、2经关节突关节螺钉内固定术，2例行C2椎弓根C3侧块螺钉内固定术，3例C1侧块C2椎弓根内固定术。2 结 果　　手术20例顺利，无神经系统及椎动脉受损，无脑脊液漏发生。切口均Ⅰ期愈合，20例均得到随访，随访时间6个月～6年，平均1.8年。手术病例影像学复查示螺钉位置良好，无钉棒断裂、变形及松动。术后3～6个月骨折患者均获植骨融合，治疗前四肢麻木和运动障碍患者临床症状得到不同程度改善。参照日本骨科协会JOA评分标准[1]，术后改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(17-治疗前评分)×100%，评定疗效，术后改善率87.03%。表1 JOA评分结果手术例数术前得分术后得分改善率3 讨 论　　3.1 围手术期危险因素及其预防　　围手术期指患者进入病房到患者术后痊愈这段时期，可分为手术前期、手术中期和手术后期。围手术期的重要职责是术前全面评估患者的身心状况，采取措施使患者具备耐受手术的良好身心条件;术中确保患者安全和手术的顺利实施;术后帮助患者尽快的恢复生理功能，防止各种并发症和残障，实现早日全面康复的目标。寰枢椎不稳围手术期的危险因素可分为：(1)呼吸系统并发症：往往是早期死亡的原因，及早应用抗生素预防肺部感染及肺不张。鼓励患者自行肺功能锻炼。对伴有脊髓损伤者，一旦出现通气障碍及时采取气管切开、气管插管等辅助呼吸措施;(2)应激性溃疡：鼓励患者少量多次进食，既可保护胃黏膜，又能降低腹内压。伤后及早应用预防应激性溃疡的药物，如洛赛克等，一旦出现应积极治疗;(3)血清离子紊乱：主要为低钾血症及低钠血症，原因主要为伤后患者进食少及脱水药物的应用，应及时补液，补充每日损失量和生理需求量，及时检测血清离子，一旦出现应及时查找原因及对症治疗;(4)严重低血压及心动过缓：称之为神经源性休克[2]，由于脊髓损伤后自主神经功能紊乱，交感神经张力低而迷走神经功能相对亢进，引起循环系统不稳定。主要表现为低血压、心动过缓，特别是体位变化或在吸痰等操作期间。低血压及持续的心动过缓可以导致脊髓的灌注不足、缺血，从而加重对脊髓的继发性损伤，因此早期将血压维持到正常范围，可以极大地改善神经功能的预后;(5)泌尿系感染和排尿障碍：鼓励患者多饮水、无菌导尿及周期性的更换尿管、每日膀胱冲洗、定期监测尿常规可以很大程度上避免和发生尿路感染;(6)下肢深静脉血栓形成：深静脉血栓后可并发肺栓塞，常可导致猝死。预防措施主要包括：嘱患者及家属按摩活动下肢各关节，必要时用机械压迫装置如弹力袜、气囊等改善下肢静脉血液回流。还可在伤后72 h内行低分子量肝素抗凝药物。对于物理疗法及抗凝药物禁忌者，可考虑使用静脉过滤器;(7)体温调节障碍：多为体温过高，可加重呼吸衰竭和电解质紊乱。中枢降温药物常无效，一般采用物理降温的方法。但首先排除其它引起体温升高的原因，如感染、肺不张。　　3.2 正确的术式选择是手术治疗成功的关键　　Gallia、BrooksJenkins技术在椎板夹出现之前一直是治疗寰枢椎不稳的标准方法，1975年加拿大医师Tucker首先报告和应用椎板夹(Halifax)作C1、2植骨融合内固定术，这3种手术方法主要应用于寰枢椎后部结构完整、可复性寰枢椎不稳且不伴颈枕部不稳。内固定物需要占据一定的椎管容积，椎管狭窄的患者不适合该术式，术中存在脊髓损伤及硬脊膜破裂的风险。临床实践显示，这3种术式具有屈伸方向上的稳定性，但抗侧弯和旋转的强度较弱。且术后植骨不愈合的发生率高达10%～15%[3]。1987年Magerl、Seaman报道了经关节突螺钉内固定术，在马向阳、钟世镇等[4]进行的生物力学研究中发现，在寰枢椎后弓钢丝固定、椎板夹固定和Magerl术中以Magerl固定最坚强，更适合寰椎后弓不完整或骨折者。但并非所有的病例都适合Magerl技术，该术式对寰枢椎术前复位要求高，且对于骨折线累及关节者及短颈畸形、肥胖及胸椎后凸、椎动脉走行异常患者不适合该术式。单纯Magerl螺钉抗侧屈和抗旋转能力较好，但抗屈伸稳定性较差[5]，Magerl+Gallie置入治疗技术弥补了这一缺点，提供了良好的生物力学稳定性，术后植骨融合率升至85%～100%。鉴于Magerl技术难度大，1994年Goel、Laheri等介绍了一种经寰椎侧块螺钉结合枢椎椎弓根螺钉置入固定技术，后又被Harms、Melcher进一步用寰椎多向螺钉改进，很大程度上避免了使用Magerl技术的种种限制，极大的降低了对椎动脉的损伤率[6]，且可以得到Magerl技术相似的稳定性，被认为是治疗寰枢椎不稳的一种安全、有效的术式。该术式对术前寰枢椎复位要求不高，术中可以通过提拉复位，但对于外伤性寰枢椎脱位合并寰椎侧块骨折、枢椎椎弓根骨折、枢椎椎体纵行骨折、合并枕颈关节失稳者及Jerffson骨折则为禁忌证。1982年Nakanishi、Bohler分别报道了用前路齿突螺钉内固定术治疗齿突骨折。主要适用于新鲜AndersonⅡ型骨折及浅Ⅲ型骨折的治疗，对经保守治疗及前路螺钉固定不愈合的齿突骨折，可以采用后路融合技术，同样可以得到很好融合率[7]。对于难复性寰枢椎脱位伴有严重脊髓前方受压者，国内学者采用颅骨牵引下经口腔松解复位、同期前路或后路寰枢关节固定，需经口腔咽后壁入路松解减压后结合后路植骨融合内固定术，获得了良好的治疗效果。大量的临床资料证明，正确的术式选择是手术治疗成功的关键。　　3.3 寰枢椎不稳的影像学表现及其在围手术期的重要性　　影像学不仅在寰枢椎不稳的诊断上具有巨大的作用，而且在术前制定个性化手术方案上也具有重要的意义。张口位或正位断层X线片上，寰椎两侧之和超过7 mm诊断横韧带断裂;侧位X线(包括屈伸位)，寰椎前弓后缘到齿状突前缘之间的距离(AD)在3～5 mm之间诊断寰枢椎不稳定，大于5 mm诊断寰枢椎脱位。MRI可更清楚地显示韧带断裂的部位和程度、受压部位和程度以及脊髓信号。薄层螺旋CT的横断面成像能很好的显示寰枢椎复杂的解剖及与周围结构的空间关系，从而清晰显示骨折部位，范围及骨折碎块移位的情况，国内外一致认为薄层螺旋CT是诊断寰枢椎不稳的首选方法[8]，不仅如此，螺旋CT检查结果还可以指导术中操作。由于寰枢椎个体局部解剖的差异难以确定固定的解剖标志及数据，所以术前非常有必要通过详尽的影像学观察和测量，确定个性化进针点和进针角度，提高徒手植入内固定物的一次性成功率和手术的安全性。而且对于术后行CT检查可以发现螺钉与横突孔及椎管的相互关系等X线片发现不到的现象[9]。　　虽然目前的外科治疗已取得一定的进展，但各种术式都存在或多或少的弊端及失败率，未达到完全理想的生理需要。因此，要达到既恢复寰枢关节的稳定性，又保留其运动功能的目的，除齿状突螺钉内固定术仅适用于没有移位或能复位的新鲜齿状突骨折引起的上颈椎不稳，对于其他类型和/或原因的上颈椎不稳，尤其是难复性寰枢椎不稳尚缺乏适当的内植物和方法。现在内植物的植入大部分是在C型臂X线机透视帮助下进行的，这样或多或少的对患者及医护人员造成放射性损害，寻找一种更加安全、科学的内植物植入方法也同样需要我们进一步探讨。【参考文献】　　[1] Fujiwara A,Kobayashi N,Saiki K,et al.Association of the Japanese Orthopaedic Association score with the oswestry disability index,Roland morris disability questionnaires,and short-form 36[J]. 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