加压空心螺钉与动力髋螺钉治疗老年性股骨转子间骨折的疗效对比

加压空心螺钉与动力髋螺钉治疗老年性股骨转子间骨折的疗效对比作者：赵海波，蔡翔宇，张 峰    作者单位：新乡市中心医院关节外科，河南省新乡市金穗大道16号 453000    【摘要】  [目的]分析比较加压空心钉与动力髋螺钉治疗高龄股骨转子间骨折的效果。[方法]回顾性分析2000年7月～2006年12月接受加压空心钉或动力髋螺钉固定治疗且有完整资料的152例老年性股骨转子间骨折患者。采用加压空心钉固定68例，动力髋螺钉固定84例。比较两种固定方法在手术时间、术中出血量、术中及术后并发症、术后1年功能恢复情况等方面的结果。[结果]对于老年性股骨转子间骨折患者，与动力髋螺钉固定相比，加压空心钉固定手术时间短、术中出血量少，两者差异有显著性意义(P<0.05);对于EvansⅠ、Ⅱ型骨折的患者，在骨折愈合时间及术后并发症、术后1年功能恢复情况等方面的差异无显著性意义(P>0.05)，而对于Ⅲ、Ⅳ型骨折的患者，两种内固定的差异有显著意义(P<0.05)。[结论]对Ⅰ、Ⅱ型骨折和全身情况差的患者宜采用加压空心钉固定;动力髋螺钉适用于全身情况尚可及Ⅰ～Ⅳ型骨折的患者。    【关键词】  股骨转子间骨折; 加压空心钉; 动力髋螺钉; 骨折内固定术; 回顾性研究    Comparison of cannulated compression screws and dynamic hip screws in fixation for aged patients with intertrochanteric hip fractures∥ZHAO Haibo,CAI Xiangyu,ZHANG Feng.Department of Orthopaedics,The Central Hospital of Xinxiang,Xinxiang 453000,China　　Abstract：[Objective]To compare the fixation effects of cannulated compression screws and dynamic hip screws.[Method]From July 2000 to December 2006,152 old patients with intertrochanteric hip fracture were fixed with cannulated compression screws (n=68) and dynamic hip screws (n=84).They were followed up and their complete clinic data were obtained.A retrospective comparison was made between the two differet fixation devices in terms of operation time,blood loss,intraoperative and postoperative complications,functional recovery one year postoperatively and treatment expenses.[Result]The differences in operation time,blood loss between 2 groups had statistical significance (P<0.05).Compared with the dynamic hip screws,the cannulated compression screws experienced shorter operation time and had less blood loss.The differences between the two groups in clinical union time,intraoperative and postoperative complications,functional recovery one year postoperatively and treatment expenses had no statistical significance (P>0.05) for the Evans types Ⅰ,Ⅱ patients,but had statistical significance (P<0.05) for the Evans types Ⅲ,Ⅳ patients.[Conclusion]Cannulated compression screws should be used for old patients with intertrochanteric hip fractures of Evans types Ⅰ,Ⅱ who are in a poor health.For patients with intertrochanteric hip fractures of Evans types Ⅰ-Ⅳ who are in a good health,dynamic hip screws are suitable.　　Key words：intertrochanteric hip fracture; cannulated compression screw; dynamic hip screw; fracture fixation,internal; retrospective study  　股骨转子间骨折多发生于老年人，保守治疗并发症多、病死率高，目前多以内固定治疗为主，但对于采用何种固定方式，尚有不同意见。2000年7月～2006年12月采用加压空心螺钉或动力髋螺钉内固定治疗187例老年股骨转子间骨折患者。对其中术后随访10个月以上并具有完整临床资料的152例患者进行回顾性分析，并将2种固定方法的治疗结果进行对比，以研究这2种不同内固定方法治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。1 资料与方法　　1.1 一般资料及分组　　152例患者，采用加压空心螺钉固定68例，其中男36例，女32例;年龄52～89岁，平均72.1岁;致伤原因：摔伤42例，车祸伤26例。按Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型30例，Ⅲ型24例，Ⅳ型6例。将38例Ⅰ、Ⅱ型骨折的患者分为C1组，30例 Ⅲ、Ⅳ型骨折的患者分为C2组;采用动力髋螺钉固定84例，其中男46例，女38例;年龄48～90岁，平均69.7岁;致伤原因：摔伤51例，车祸伤33例。Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型26例，Ⅲ型22例，Ⅳ型18例。将44例Ⅰ、Ⅱ型骨折的患者分为D1组，40例Ⅲ、Ⅳ型骨折的患者分为D2组。152例患者中合并心血管疾病36例，脑血管疾病27例，糖尿病12例，多发性骨髓瘤1例，其中合并2种或2种以上者18例。根据美国麻醉医师协会病情评估分级标准[1]判定：Ⅱ级35例，Ⅲ级18例，Ⅳ级2例。　　1.2 治疗方法　　1.2.1 术前准备 患者入院后给予患肢皮牵引制动缓解疼痛，完成相关检查。有合并症者请相关科室会诊，排除手术禁忌，并指导治疗合并症，控制血压、血糖，手术在住院后1周内进行，术前常规预防应用抗生素。　　1.2.2 手术方法　　(1)体位及麻醉：两组患者均仰卧位，空心钉固定组45例局麻，23例硬外麻。动力髋螺钉固定组14例全麻，70例硬外麻。　　(2)复位方法：患者仰卧于普通手术床上，健肢屈髋、屈膝外展位，患肢伸直位牵引，进行闭合复位。在C型臂X线机透视监控下，开始稍外展沿下肢长轴牵引，如果内侧或后侧有裂隙或重叠，可调整牵引方向或内外旋肢体位置，恢复患肢长度、颈干角及前倾角，纠正旋转畸形。以前后位像内侧皮质骨及侧位像后侧皮质骨的接触程度判定复位质量。两组患者术中尽量闭合复位，有11例Ⅳ型属粉碎骨折患者，无法闭合复位，行切开在前后位平面上使用复位钳固定，然后通过牵引、旋转调节使骨折复位。　　(3)固定方法：加压空心螺钉固定组，采取经皮穿钉固定，骨折复位满意后，以大转子外侧最高点下2～3 cm中心处打入一2.0 mm克氏定位针，方向经过股骨颈中线直达股骨头，在C型臂X线机透视监控下掌握其走向，位置满意后，以“品”字形平行于定位针置入3枚导针。拔去中央的定位针，经各导针做小切口，套入空心钻头钻孔，丝锥攻丝，拧入3枚空心螺钉。动力髋螺钉固定组，采取髋外侧入路，显露股骨大转子，在大转子外侧最高点下3～5 cm处，在C型臂X线机透视下用135°导向器进行导针定位，导针正位在股骨头软骨面下5～10 mm的中央部，侧位也应位于中央部，以减少螺钉在股骨头的切出率。调整动力髋螺钉三联扩孔器固定的深度并扩孔，选择合适的滑动螺钉拧入股骨颈骨质中，并套上适当长度的钢板与股骨干固定。　　1.2.3 术后处理 常规使用广谱抗生素预防感染，加强对合并症的监测和治疗，并预防下肢深静脉血栓形成。术后24 h行股四头肌收缩锻炼，术后3 d即可在床上行屈髋、屈膝锻炼，根据X线片示骨痂情况，1个月后扶拐部分负重行走，2～3个月后可完全负重。所有患者均予10个月以上时间随访。　　1.3 统计分析　　收集各组患者的手术时间、术中出血量、术中及术后并发症、术后功能恢复情况等数据资料，并用PEMS 3.1统计软件进行数据录入、整理和分析。计量资料均以均数±标准差表示，采用q检验或t检验分析，计数资料采用卡方检验。2 结 果　　2.1 手术时间及术中失血量　　2种固定方式在平均手术时间及平均术中失血量上有显著差异性(P<0.05)，见表1。表1 平均手术时间及术中失血量注：动力髋螺钉固定与加压空心螺钉固定相比，*P<0.05。　　2.2 随访情况　　采用加压空心螺钉固定的患者随访12～35个月，平均(18.2±5.4)个月;动力髋螺钉固定的患者随访12～32个月，平均(17.6±3.2)个月。经比较双方在随访时间上无差异(P>0.05)。　　2.2.1 骨折愈合时间　　根据X线片显示粗隆间骨折线模糊或消失，内侧皮质有连续骨痴生长评价骨折愈合情况，各组术后骨折愈合时间见表2。表2 各组骨折愈合时间组别n(例)骨折愈合时间注：采用q检验作各组骨折愈合时间均数间的两两比较：C1与D1相比P>0.05，C2与D2相比P<0.05。　　2.2.2 并发症 术后各组患者均未出现切口感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞。D2组有1例高龄患者术后出现肺部感染合并呼吸衰竭，经抢救无效死亡。各组并发症发生情况详见表3。　　2.2.3 术后1年功能恢复情况 术后1年根据Sander’s髋关节创伤后评分标准[2]评定，即疼痛10分;行走10分;功能10分;运动肌力量10分;日常活动10分;X线评估10分。其中优55～60分;良45～54分;中35～44分;差<35分。结果：C1组优良率84.2%，C2组优良率63.3%，D1组优良率86.4%，D2组优良率82.5%。经卡方检验，D2组髋关节功能优良率高于C2组(P<0.05)。D1组优良率与C1组相似(P>0.05)。表3 各组术后并发症发生率比较组别注：采用卡方检验作各组并发症发生率间的比较，差别均有统计学意义(P<0.05)，进一步作Fisher确切概率法，C1与D1比较P>0.05，C2与D2比较P<0.05。3 讨 论　　股骨转子间骨折是老年人常见损伤，患者平均年龄70岁，比股骨颈骨折患者高5～6岁。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15%～20%[3]。因此股骨粗隆间骨折的非手术治疗基本已放弃使用[4]，多选择手术内固定治疗。其主要目的是将移位骨折重新复位，重建股骨近端的力学稳定性。但对于选择何种内固定方式，仍存有争议。近年来国内外主要应用的内固定方式有：一种是以动力髋螺钉为代表的髓外内固定系统，以及早期的Gamma钉和现今在其基础发展起来的股骨近端髓内钉为代表的髓内固定系统;一种为以多枚斯氏针或多枚加压空心螺纹钉为代表的经皮内固定方式。但由于髓内固定系统器械普遍价格比较昂贵，临床中应用并不广泛。又因斯氏针无螺纹易松动，对骨折端无加压作用，内固定时松动脱出率高[5]。临床中以应用动力髋螺钉内固定或多枚加压空心钉螺钉为多见。通过回顾分析本院上述的临床资料，现就这2种内固定方式的疗效对比分述如下：　　3.1 采用加压空心螺钉固定仅需小切口，局部麻醉下闭合复位后，置入3枚空心钉固定。手术操作步骤少，时间短，出血量少，创伤小。动力髋螺钉固定组采用硬膜外麻醉或全麻，开放手术，术中需剥离骨膜，手术时间长，出血量多，创伤大。闭合复位不需要清除骨折端的血肿，并且不剥离骨折端的骨膜;同时手术切口小可以减少周围软组织、血管和神经的损伤，减少失血量和降低感染率。进行两者对比发现采用加压空心螺钉固定，更使患者易于耐受。贯彻微创原则，加压空心螺钉内固定更适用于高龄、并发症多、一般状况差的患者。　　3.2 本研究通过比较各组的术后并发症发生率及术后1年髋关节功能评分等发现：(1)采用加压空心螺钉固定治疗EvansⅠ、Ⅱ型骨折的愈合时间、并发症发生率及术后1年Sander’s髋关节创伤后评分优良率均与采用动力髋螺钉相似。由此可见，对于EvansⅠ、Ⅱ型骨折的治疗，加压空心钉固定的治疗效果与动力髋螺钉固定相当，其原因分析可能为：两组患者平均年龄分别为72.1、69.7岁，均属高龄患者，多有骨质疏松，动力髋螺钉可因骨质疏松而失去理想中的坚强固定作用，术后无法早期下地。空心钉固定多采用多钉固定，在股骨转子、股骨颈及股骨头内散在分布，受力分散，受骨质疏松的影响反而较小，虽其固定作用也无法达到早期下地的目的，但有助于术后护理及早期坐起，因此两者的固定效果相似。经实验研究证明空心钉固定股骨转子间骨折，有一定的抗剪切力、抗弯曲力及抗扭转力，承载能力可达1 470 N[6]。所以采用加压空心螺钉固定治疗EvansⅠ、Ⅱ型骨折是可行的;(2)在治疗Evans Ⅲ、Ⅳ型骨折上，加压空心螺钉固定的骨折愈合时间长于动力髋螺钉，术后并发症发生率高于动力髋螺钉，术后1年Sander’s髋关节创伤后评分优良率低于动力髋螺钉。由此可见，采用加压空心螺钉固定治疗Evans Ⅲ、Ⅳ型骨折，术后并发症发生率高、骨折愈合慢、髋关节功能恢复差。动力髋螺钉通过拉力螺丝钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，可使患者较早负重、活动，从而减少术后并发症、促进骨折愈合及有利于患髋功能恢复。说明采用动力髋螺钉治疗EvansⅠ～Ⅳ骨折均可取得良好的疗效。崔凤国等[7]认为动力髋螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折，临床效果满意。　　3.3 在本研究中发现动力髋螺钉固定术后的并发症有内固定松动或断裂、髋内翻畸形、股骨头坏死等。其中以髋内翻畸形为多见。分析髋内翻畸形原因如下：(1)未对累及小粗隆后内侧骨块复位与固定，内侧支撑结构不良。内侧支持结构是维持应力沿动力髋螺钉方向传导的重要保障，如未能有效复位固定小转子，而使股骨内侧的支撑结构未能恢复，失去内侧支撑结构则动力髋螺钉不能单独承受股骨颈的应力作用，而发生髋内翻畸形。但也有人认为小转子往往难以复位固定,即使复位也达不到分担骨折部应力的效果，更重要的是动力髋螺钉的角稳定结构本身足以承受负重时的压力[8]。作者认为不必要强求复位固定小转子，但前提是内固定必须足够坚强。若能固定尽量固定，因为若不固定，必定对屈髋功能有部分影响;(2)髋螺钉切割股骨头与髋内翻两者之间存在一定关系，当髋螺钉自股骨头上方穿出时，髋螺钉在股骨头颈内产生向上移位，而恒定的135°结构致使颈干角变小,从而造成髋内翻畸形。影响髋螺钉穿出股骨头的因素很多，包括患者的年龄、骨的质量、骨折类型、复位的稳定性及髋螺钉在股骨头的位置等[9]。另外，过早的负重亦更易造成髋螺钉穿出及髋内翻畸形的发生。故在采用动力髋螺钉固定时，应注意强调近端螺钉在股骨头颈中正确的位置，并且结合骨折类型、骨折内固定稳定程度及患者的骨质条件等，正确指导功能锻炼的方式及下地负重时间。【参考文献】　　[1] 刘怀琼,主编.实用老年麻醉学[M].第1版.北京:人民军医出版社,2001,5-6.　　[2] 顾立强.股骨近端骨折的分类与功能评分[J].中华创伤骨科杂志,2004,5:558-563.　　[3] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2005,687.　　[4] 卡纳尔,主编.卢世璧,译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出版社,2001,2134.　　[6] 何江涛,杨天府.老年股骨粗隆间骨折的治疗选择[J].四川医学,2003,10:1029.　　[7] Leung KS,Tang N,Yue W.Early clinical experience of GammaAP nailing with fluoronavigation[J].Chin J Orthop Trauma,2004,6:491-494.　　[8] 崔凤国,丛 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