连续股神经阻滞镇痛对老年人全膝关节置换术后康复功能的影响

作者：李丽，罗 曼，冯 洁，耿立成    作者单位：天津市人民医院麻醉科，天津 300121 　　【摘要】  [目的] 比较连续股神经阻滞和硬膜外阻滞在全膝关节置换术后镇痛的效应和对康复功能的影响，寻求最佳的镇痛方案。[方法]选择ASA I～II拟行单侧全膝关节置换术老年患者50例,随机分为2组:连续股神经阻滞镇痛(CFNB)组和硬膜外镇痛(CEA)组。术后留置导管连接0.2%罗哌卡因+1ug/ml舒芬太尼止痛泵维持镇痛。记录术后6 h、12 h、24 h、48 h静息状态和术后24 h、48 h持续被动运动训练时VAS疼痛评分;观测术后12 h、24 h患肢主动关节屈曲角度;记录术后6 h储血罐内的引流量及术前、术后24 h、48 h血红蛋白浓度及副作用的发生率。[结果]术后各时点两组患者静息VAS无统计学差异，CFNB组术后24 h、48 h持续被动功能训练时的VAS疼痛评分(3.86±0.93和3.93±0.78)，均明显低于CEA组患者(P<0.01);与CEA组比较，患肢主动关节屈曲角度、术后引流量和各时点血红蛋白浓度无统计学意义。两组副作用的发生率相似。[结论]连续股神经阻滞镇痛在持续被动运动时镇痛效应优于硬膜外镇痛，安全性高，操作简便，是TKA术后又一较为理想的镇痛方法。 　　【关键词】  关节成形术; 股神经阻滞; 硬膜外; 康复　　Effect of continuous femoral nerve block and epidural analgesia on rehabilitation after total knee arthroplasty surgery∥LI Li, LUO Man, FENG Jie, et al. Department of Anesthesiology, Tianjin Union Medcine Centre, Tianjin 300121, China　　Abstract: [Objective]To compare the effects of continuous femoral nerve block (CFNB) and epidural analgesia (CEA) on rehabilitation after total knee arthroplasty (TKA) surgery. [Methods]Fifty patients undergoing unilateral TKA surgery were randomly divided into group CFNB (n=25) and group CEA (n=25). All patients were received unilateral spinal anesthesia with 0.5% dicaine and given analgesia with 0.2 % ropivacaine with 1ug/ml sufentanil. VAS pain scores during rest and continuous passive movement (CPM) at each time point was recorded. Other parameter such as the angle of initiative flections, blood loss at 6 h post operation, the concentration of serum hemoglobin at 24 h, 48 h and side effect were recorded.[Results]The VAS pain scores during test had no significant difference between two groups. The VAS scores of CPM at 24 h and 48 h in group CFNB were obvious lower (3.68±0.93 and 3.93±0.78) than those in group CEA. The initiative flections were similar at 12 and 24 hours after operation. The concentration of hemoglobin at 6 h after operation was lower than that before operation. After reinfusion it was increased but did not reach the level before operation. The incidence of side effects was not noted in both groups.[Conclusion]After TKA surgery, the continuous femoral nerve block can provide better pain relief. No adverse impact on rehabilitation movement of operated legs or blood loss and has less side effect. Therefore, it should be considered an alternative analgesia method after TKA.　　Key words：total knee arthroplasty; postoperative analgesia; continuous femoral nerve block; rehabitation　　人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)要求在术后早期即进行手术侧肢体的康复锻炼，以减少关节内粘连、关节囊挛缩和肌肉萎缩。TKA患者中高龄患者所占的比例较高，对术后镇痛的要求较高，如完善的术后镇痛、利于术后康复锻炼、对老年人生理干扰小、副作用少等。因此作者对比研究了术后48 h使用连续股神经阻滞和硬膜外镇痛在单侧TKA老年患者中的应用情况，以寻求最佳的镇痛方案。　　1 对象与方法　　1.1 研究对象　　ASA I～II 拟行单侧 TKA术患者50例,年龄65～78岁，体重64～88 kg,随机分为2 组:连续股神经阻滞镇痛(CFNB)组和持续硬膜外镇痛(CEA)组，每组25例。除外标准：患有神经学疾病，凝血功能紊乱，慢性疼痛和类风湿关节炎的患者。　　1.2 方法　　CEA组于L3、4行硬膜外穿刺置管， CFNB组在神经刺激器(StimuplexHNS 11, B/Braun, Germany)引导下于患侧行股神经穿刺置管。腹股沟韧带下2 cm定位股动脉，ContiplexD包22G55 mm神经刺激针于股动脉外侧1 cm处与皮肤成30°角向头侧进针,刺激电流1 mA，出现股四头肌明显收缩或伴有膝盖跳动时，降低刺激电流至0.3 mA，股四头肌仍有明显收缩时经Teflon导引器送入导管10～15 cm。　　两组病例均行0.5%地卡因7.5～9.0 mg患侧蛛网膜下腔阻滞麻醉。46.66～53.33 kPa气压止血带下施术，术毕前放置Stryker CBC II负压吸引自体血回输器。术后经导管连接镇痛泵(美国Baxter公司)。药物配方：0.2%罗哌卡因+舒芬太尼1 ug/ml。容量275 ml，5 ml/h，冲击量3 ml,锁定时间60 min。镇痛效果不满意者静脉注射吗啡5～10 mg。镇痛泵在术后第2 d晚拔除。术后6 h回输Stryker CBC II负压吸引自体血回输器内血液，回输前及术后24 h、48 h测定血清血红蛋白含量。术后 24 h进行主动关节屈伸练习和持续膝关节被动伸屈锻炼(continuous passive movement，CPM)并使用量角器测量主动关节屈曲角度。　　1.3 观察指标　　1.3.1 镇痛效果　　观测术后6 h、12 h、24 h、48 h静息状态VAS 疼痛评分(RVAS)，术后24 h、48 h CPM时VAS疼痛评分(PVAS)。　　1.3.2 康复指数　　观测术后12 h、24 h患肢主动关节屈曲角度。　　1.3.3 术后失血量及血红蛋白浓度　　记录术后6 h储血罐内的引流量,术前、术后24 h、48 h血红蛋白浓度。　　1.3.4 副作用　　记录术后头晕、瘙痒、恶心呕吐(PONV)、尿潴留、低血压和心动过缓的发生率。　　1.4 统计学处理　　采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差(x-±s) 表示，采用重复测量ANOVA;计数资料采用x2检验; P<0. 05 认为差异有统计学意义。　　2 结果　　2.1 两组患者年龄、体重、手术时间、股神经阻滞及硬膜外阻滞局麻药量均无统计学差异。　　2.2 两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h RVAS无统计学差异。CEA组术后24 h、48 h PVAS高于CFNB组(F=61.543,P=0.000)，术后时点与分组无交互作用(F=2.783,P=0.102)见表1。表1 两组患者RVAS和PVAS的比较　　2.3 CEA组术后12 h、24 h患肢主动运动角度分别为46.3°±10.5°，74.1°±11.0°;CFNB组46.4°±12.0°,67.50°±11.8°，组间比较F=1.476,P=0.230;分组与时点间无交互作用，F=3.454,P=0.069。　　2.4 CEA组术后6 h储血罐内引流量(720.2±217.0) ml，CFNB组(675.2±237.3) ml，F=0.490,P=0.488，无统计学差异。两组术前、术后24 h、48 h血红蛋白浓度组间比较无统计学意义，F=1.036,P=0.314;各时点间比较存在差异，F=107.351,P=0.000;时点与分组间无交互作用，F=2.008,P=0.154。　　2.5 两组患者副作用的发生率相似，见表2。　表2 两组患者副作用发生率的比较　　3 讨论　　膝关节置换术后常伴有剧烈的疼痛，尤其在进行股四头肌主动和被动训练屈伸关节时，60%患者出现剧烈的疼痛，30%中度疼痛，限制了患肢活动的力度和角度，如果治疗不及时将显著降低假体关节的康复治疗效果，影响早期的功能恢复[1]。　　本研究结果表明静息状态下，持续股神经阻滞镇痛(CFNB)与硬膜外镇痛(CEA)具有相当的镇痛效果，与先前的报道结果相似[2] 。CFNB组PVAS低于CEA组，因为CFNB经股血管神经鞘向上置管10～15 cm，药物经导管向头侧弥散至腰大肌间隙，同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，阻滞膝关节前面和内侧区域的神经痛觉神经传导，减轻股四头肌的痉挛，故而显著缓解TKA术后患肢的静息痛和运动痛，利于患者进行主动关节锻炼。罗哌卡因的运动阻滞作用和浓度呈正相关，0.2%罗哌卡因可达到最佳的镇痛和最小的运动阻滞平衡[3]。利用低浓度0.2%罗哌卡因感觉-运动阻滞分离，运动阻滞轻微的特点，减轻患者运动阻滞的程度。术后12 h、24 h两组患者主动运动的角度相似，说明CFNB同样有利于患者术后早期进行关节运动锻炼，促进康复。　　CFNB不仅能减轻疼痛，也不影响术后非手术侧下肢的股四头肌运动和自主神经系统，从而维护老年人的循环系统稳定，减少下肢深静脉血栓形成、降低术后肺和泌尿系统、心脑血管并发症的发生率，改善睡眠，增加患者恢复期的舒适度。TKA术后48 h需持续皮下注射低分子量肝素钙等抗凝血药物，增加了硬膜外出血、血肿的风险，而抗凝对CFNB术后镇痛影响小，且无严重神经学并发症(如脊髓血肿、马尾综合征)等的发生，增加了术后镇痛的安全性[4]。　　关节腔内引流量在术后4 h左右达高峰，占总引流量的80%。观察中发现CFNB和CEA两种镇痛方法在术后6 h内的引流量相似，CFNB镇痛未引起术后出血量的增加，与文献报道一致[5]。两种镇痛方法对术后24 h、48 h的血红蛋白浓度影响相似。TKA术后出现血红蛋白明显下降，在循环代偿功能较差，术后出血量较大的类风湿关节炎老年患者应引起重视。为避免低血压、心动过缓等低血容量的出现，应在引流量达400～600 ml即进行血液回输。　　术后镇痛发生恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等副作用与应用阿片类药物有关。CFNB能否减少上述并发症，提高患者的舒适度和康复期间的生活质量还需加大样本量，进一步研究。　　综上所述，与硬膜外镇痛相比，术后持续股神经阻滞镇痛法的药物局限作用于神经分布区域，安全性高，同样可以提供良好的镇痛效果和术后康复程度(如早期膝关节的屈伸活动和早期行走锻炼)，副作用少，操作简便，可以作为TKA术后镇痛的方法之一。　　【参考文献】　　[1] 吴小峰，唐智柳，田纪伟.发达国家对关节置换技术之管理[J].中国矫形外科杂志，2007，6：467-468.　　[2] Fowler SJ, Symons J, Sabato S,et al.Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J]. 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