烧伤感染细菌变迁与防治

作者:张德林,郭颖

【关键词】  烧伤

    【摘要】 目的  进一步了解大面积深度烧伤感染临床特点、细菌的变迁，以期为临床防治烧伤感染提供科学依据。 方法  将我院1994～2004年共收治总面积50%以上大面积烧伤350例进行统计分析。 结果  治愈率311例占88.9%，死亡39例占11.1%。其中80%以上大面积烧伤32例，治愈19例占59.4%，死亡13例占40.6%。烧伤感染占死亡原因59.8%。细菌学检查，革兰阴性杆菌占69.2%，其中铜绿假单胞菌占52%，阴沟杆菌占12.7%，肠杆菌占6%。革兰阳性球菌占30.8%，其中金黄色葡萄球菌占76%，白葡萄球菌占5.3%。 结论  重视防治大面积深度早期感染是提高治愈率最重要因素之一。

    【关键词】  烧伤 感染 防治         【Abstract】 In order to know the clinical feature and bacteriological changes of extensive deep burns further，to provide scientific evidence for the prevention and cure of burns infection，we counted up and analyzed350cases，whose extensive burns were more than50percent area，in our hospital from1994to2004.Among them，311cases were cured，the cure rate is88.9percent，39cases were dead，the death rate is11.1percent，32cases of them are more than80percent area extensive burns.Among them，19cured cases made up59.4percent，13dead cases made up40.6percent.A general infection made up59.4percent of mortal reasons.In bacteriological check up，Gram-negative bacillus accounted for69.2percent.Among them，verdigris pseudomonas accounted for52percent，enterobacter cloa-cae12.7percent，intestines bacillus6percent.Gram-positive coccus made up30.8percent.Among them，staphylo-coccus aureus made up76percent，staphylococcus albus5.3percent.The results point out it is one of the most impor-tant factors to improve the cure rate to psy attention to the prevention and cure of the eartier inrection of extensive deep burns.

    【Key words】 burns infection prevention and cure

    大面积深度烧伤病人主要死亡原因是感染早已被证实。上海瑞金医院资料报告 ［1］ ，烧伤面积大于50%患者全身感染死亡率66.7%。而烧伤感染与免疫功能低下有关。由于大面积烧伤后体表和体腔天然屏障被破坏，机体免疫功能紊乱。迅速恢复重建免疫功能，尽早切除坏死组织封闭创面，合理应用创面药物和抗生素是提高大面积深烧伤抢救成功率的关键。现将我院临床治疗经验报告如下。

    1 临床资料

    1.1 性别与年龄 本组350例，男280例占80%，女70例占20%。年龄最小3岁，最大70岁，平均41.5岁。

    1.2 烧伤感染发病时间 全身性感染可发生在伤后任何时间。本组发身全身性感染97例，其中伤后10天占75%，与伤后2周内占14%，伤后3周以上占11%。

    1.3 伤后来院时间、复苏早晚、外用药物、休克稳定性与感染之间关系 详见表1。众多临床资料证明，伤后得不到及时治疗，复苏不正规，乱用外用药物，长途搬运而造成组织灌流量不足，休克期渡过不平稳，明显降低了全身抗感染能力。本资料中有1例70%烧伤面积，由基层治疗36h，来院时体温40.5℃，创周红肿超过健康皮肤5cm以上，痂下组织细菌量达10 6 ，合并创面脓毒症和肾功衰竭于伤后47h死亡。

    1.4 烧伤感染病人细菌学特点 伤后1周内感染以革兰阴性杆菌为主占69.2%，其中绿脓杆菌占52%，阴沟杆菌12.7%，大肠杆菌6%，血培养阳性低，占9%。伤后2周感染以革兰阳性球菌为主占30.8%，其中金葡菌占76%，白葡菌占5.3%，血培养阳性占30%。伤后3周以上以混合感染为主，血培养阳性率高，而且多为2种细菌以上。

  表1 来院时间、休克期、外用药物与感染关系 （略）

    1.5 细菌侵入途径 （1）烧伤创面是引起感染主要途径;（2）肠道细菌及毒素易位入血引起感染;（3）静脉导管等医源性感染占10%。

    1.6 手术时间早晚与烧伤感染的关系 48h内行切痂手术，感染率为9.2%;伤后3～5天行切痂手术，感染率为31.2%;伤后6～10天行切痂手术，感染率高达81%。结果表明，手术越早，切除面积越大，感染率越低。

    1.7 临床特点 在本组97例烧伤感染中，在5天内发生感染病例，一般体温不超过38.5℃，白细胞不超过18.0×10 9 /L，一般由革兰阴性杆菌引起多见，病情变化快，易发生MODS，死亡率高。伤后2周内发生感染患者，体温持续高热，一般在39～40℃，创周红肿超过健康皮肤3cm，白细胞超过20.0×10 9 /L，痂下细菌定量超过10 5 以上，以革兰阳性球菌为主。伤后3周以上感染患者，细菌多为混合性，其中临床表现主要取决于机体反应性。

    1.8 细菌耐药性 烧伤病房病原菌调查和耐药性监测是研究烧伤感染及用药主要论据。近几年来细菌培养结果显示，一个单位病原菌种类与耐药性和使用药物品种时间长短、用药时间、用药剂量而不尽相同，但总的趋势耐药菌株不断增加。我院长时间使用头孢他啶、头孢哌酮钠、丁胺卡那，2001年调查结果显示敏感率依次为31%、22%、13%。而多年不用庆大霉素敏感率高达93%。因此，临床上经常更新抗生素种类，短期、合理应用抗生素已刻不容缓。

    2 讨论

    烧伤感染防治 近年来细菌种类，感染类型有了显著变化，各种条件致病菌所致外源性和内源性感染明显增多，如何预防烧伤感染，掌握早期感染临床表现，及早采取措施至关重要。我院做法如下。

    2.1 免疫功能重建预防烧伤感染 ［2］  本研究将致敏动物肝脾中提取的特异性免疫核糖核酸用于治疗烧伤患者，旨在观察其对烧伤感染的防治作用及其对烧伤后免疫功能重建的影响。临床观察证明，治疗组创面愈合时间明显优于对照组，创面细菌培养阳性率及菌血症发生率明显低于对照组。结果提示，特异性免疫核糖核酸对烧伤感染有防治作用，降低了创面脓毒血症及菌血症发生率。同时测定两组烧伤患者后第1天和第10天免疫功能的变化，详见表1、2。结果表明治疗组给特异性免疫核糖核酸治疗后10天测得各项免疫指标比第1天明显升高，大多恢复正常水平，而对照组于伤后第10天各项免疫指标仍然处在很低的水平。两组比较差异有显著性（P<0.01）。这一结果说明特异性免疫核糖核酸可提高烧伤患者免疫功能，能从细胞水平纠正烧伤患者免疫功能抑制，使其重建免疫功能。

    表1 两组烧伤患者血清补体C 3 和免疫球蛋白含量测定 （略）

    表2 两组患者CD +20 B、CD +4 T、NK细胞的测定 （略）

        从表1提示特异性免疫核糖核酸可以提高患者的体液免疫功能，促使烧伤患者受抑制体液免疫功能更快恢复。从表2提示特异性免疫核糖核酸可明显提高烧伤患者外周血液CD +2 B细胞，CD +4 T细胞和NK的数量，从而纠正烧伤患者的细胞免疫功能紊乱。创面细菌培养及痂下组织细菌定量测定，对照组50例，伤后第5天创面细菌培养阳性率占48%，痂下组织细菌量≥10 5 cfu/g占36%。治疗组52例伤后第5天创面细菌培养阳性率占16%，痂下细菌定量≥10 5 cfu/g占12%。两组比较差异有显著性（P<0.01），提示特异性免疫核糖核酸可减少烧伤感染及脓毒血症发生率。

    2.2 早期切痂植皮封闭创面是控制感染的关键 经研究证明 ［3］ 坏死焦痂毒素本质是脂蛋白复合物，对机体影响是多方面的。它对体液细胞免疫功能均有明显抑制作用，造成细胞释放大量炎性介质对机体多器官功能损害。因此，对大面积深度烧伤尽早地有计划切痂植皮，封闭创面是防止细菌侵入，减少毒素炎性介质吸收提高机体免疫功能十分有效措施。我院近10年来行大面积深度烧伤休克期切痂植皮占30.1%，伤后5天行切痂植皮占55%，伤后1周以后切痂植皮占14.9%。首次切痂面积最小30%，最大面积45%，平均切痂面积40%。切痂后创面大部分采用异体真皮浆和自体微粒皮移植。临床结果证明:（1）尽早切除创面坏死组织，切断了感染源主要途径，明显降低了SIRS和脓毒症发生率。MODS发生率也相应减少。（2）有利于改善循环系统功能，明显改善了各器官缺氧状况。（3）尽早切除坏死组织有利于免疫功能恢复 ［4］ 。（4）明显提高了治愈率和预后质量。

 2.3 早期有效创面用药 由于烧伤创面病理变化复杂多变，对于创面处理方式各异存在着明显差异。如创面用药不当，往往使感染率升高，创面不断加深，甚至危及生命。目前烧伤创面用药种类繁多，但尚无一种创面用药是完善无缺的。近几年来我院采用威力碘处理早期烧伤创面 ［5］ 取得了较好疗效。结果表明:（1）威力碘是新型消毒剂，不仅具有广谱高效消毒灭菌作用且有良好除污去垢作用，用后无过敏，无毒副作用。（2）威力碘抗感染能力强。详见表3、4。 

    表3 创面细菌培养阳性结果 （略）     表4 威力碘对体外抑菌直径 （略）

    表3、表4说明，用药前创面细菌阳性率达87.9%，在来院前创面均有不同程度污染，用药后4h创面细菌阳性转为阴性。威办碘体外抑菌直径明显大于其它类创面用药。（3）威力碘有促进大面积深度烧伤痂皮形成作用而无痂下积液，加深创面，又防止细菌再次侵入，同时为大面积深度烧伤计划切痂手术创造了有利条件。

    2.4 正确应用抗生素 早期使用抗生素对预防烧伤感染有明显作用。我们体会给药方法应早期、高效、大量、短时应用抗生素。对待烧伤面积大于50%深度烧伤，应选择2种抗革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌药物，用药5～6天后，待手术后或者根据细菌学诊断及药物敏感结果决定应用抗生素种类。一般用药不超过2周。烧伤后期多为混合感染，尽量不用抗生素，主要加强创面处理和营养支持疗法。我院7年来无1例二重感染病例发生。

    参考文献

    1 邝安.烧伤医学在中国，长沙:湖南科技出版社，1990，20.

    2 张德林.烧伤免疫功能重建防治烧伤感染临床研究.国际华夏医学杂志，1999，3:418.

    3 贺立新.休克期切痂对循环状况改善.中华整形烧伤杂志，1998，5:326.

    4 高维谊.休克期切痂对外周血T淋巴细胞亚群影响.中华整形烧伤杂志，1996，12:396.

    5 张德林.碘伏在早期烧伤创面应用.中华整形烧伤杂志，1996，1:68.