内镜下腰椎间盘切除并发症的初步分析

内镜下腰椎间盘切除并发症的初步分析作者：张泽云　袁汝清　张谦    作者单位：泰山医学院 a.外科总论教研室；b. 2007级临床医学系，山东泰安 271000    【摘要】  ：通过对应用腰椎间盘镜技术（microendoscopic disectomy,MED）治疗腰椎间盘突出症并发症的分析和与常规开放式手术对比，探讨MED手术治疗腰椎间盘突出症的优、缺点。MED手术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、痛苦轻等优点，但并发症较多，需合理的掌握手术指征，不断提高技术技能。    【关键词】  腰椎间盘切除并发症　分析　　Complication analysis of microendoscopic lumbar disc disectomy　ZHANG Ze-yun, YUAN Ru-qing, ZHANG Qian.　Surgern’s Teaching and Research Section, Taishan Medical College, Tai’an 271000, China     Abstract:Effect of microendoscopic disectomy (MED) is compared with that of traditional open operation in treating lumbar disc herniation. MED has advantages of less trauma, shorter operating time, quick postoperative recovery, and little suffering, but with more complications. Strictly controlled indication and dedicate operative skill are need to improve the treating effect.    　Key  words：postoperative complication of herniated lumbar disc;  analysis    　近年来，用微创技术治疗腰椎间盘突出症正在不断蓬勃发展，各种微创技术治疗腰椎间盘突出症都取得了可喜的疗效。但是，这些技术历经时间不长，开展尚欠广泛，积累的经验不多，有关报道的资料有限，难于比较和对照。相对而言，腰椎间盘镜技术(microendoscopic disectomy，MED)在各地开展的较多，有关的文献报道也相对常见。腰椎间盘镜手术是将传统的开放式手术改变为微创手术在内窥镜下进行的操作技术，术中不仅能摘除病变的椎间盘，同时还可以在内镜下实行部分骨组织或韧带的切除，将由于小关节突增生和黄韧带肥厚所致的腰椎管狭窄进行恰当的处置，从而使椎管和神经根管扩大，达到对脊髓和神经根彻底减压的目的。这种技术对局部组织的破坏最小，也就是最大限度的保持了腰椎的解剖结构和腰椎的生物力学的稳定性要求，既能提高手术的成功率，又能减少病人的痛苦，术后身体恢复快，所以普遍受到欢迎。    　自从1999年Smith和Foley［1］首次报道用MED技术治疗腰椎间盘突出症并取得较好的效果之后，腰椎间盘突出症的治疗开始了一个新的里程。2000年我国引进该项技术后，发展的尤其迅速，至今已经取得了非常可喜的效果，有关MED技术治疗腰椎间盘突出症及其并发症的文献报告也越来越多，一次上百例乃至4、5百例的报道也不乏其人。迄今为止，由于MED技术治疗腰椎间盘突出症的适应证和禁忌证尚无统一标准，各家的说法不一，在这期间也发生了一些手术中的失误和手术后的并发症，受到了学者们的高度关注，现将查到的有关文献做一初步统计，并将同时期的开放性手术并发症也一并统计如下，予以对照，供同道们参考(表1～2)。表1  MED术后并发症统计作者论文发表（略）表2  开放式手术并发症统计表作者论文发表（略）1  手术并发症发生率    　开放式手术并发症4.40%，而MED手术的并发症为5.70%，后者较前者大出1.3个百分点，尽管MED手术具有切口小、手术创伤少、痛苦轻、术后恢复快、病人住院天数短，又能节约支出等众多优点，普遍受到病人及其家属的欢迎，但是由于其并发症较多，医生们必须加倍警惕，努力提高技能，改进操作技巧，及时总结经验，提高手术成功率，降低MED术后并发症的发生。2  腰椎间盘手术失败或手术结果不理想的常见问题　　2.1  手术中失误，例如：手术中对突出髓核的定位错误、髓核的遗漏、椎管扩大和神经减压不足、术后髓核突出再复发、椎管内血管丛损伤性大出血、术中硬脊膜撕裂以及神经根或马尾神经损伤等。　　2.2  手术后并发症  脑脊液漏、硬脊膜囊肿形成、手术切口感染、术后腰椎间盘炎和手术后腰椎不稳等。    在MED手术失误中，以椎管内血管丛损伤性出血、硬脊膜撕裂、神经根或马尾神经损伤最为多见(表3)。表3  两组手术中神经和血管损伤的对照（略）    由上表说明：在开放式手术中的神经血管损伤为19.52%，而在MED手术中的神经血管损伤占59.45%，比前者高出39.93%；在MED手术中，硬脊膜的撕裂伤为该组并发症的近1／3，这一比例数是相当惊人的，然而，庆幸的是这类损伤都比较轻微，最终导致脑脊液漏和硬脊膜囊肿的病人比较少见；在椎管内静脉丛损伤性出血的发生率中，MED手术组是18.24%，比开放式手术(10.75%)高出7.48%，占MED手术组的近1／5(18.24%)，而且在手术中止血相当困难，由于出血不止，被迫改为开放术式继续完成手术者并不鲜见；尽管在神经根和马尾神经损伤中，MED手术组比开放式高出4.43%，为数也不算太低，且神经根和马尾损伤的后果多半是令人不乐观的。MED手术并发症较高的原因：MED技术引进到国内仅仅5～6年的时间，手术开展例数有限，技术操作尚不熟练，经验积累少，这就难免会有并发症的发生，尤其是手术中的失误更为多见。开放式手术的视野开阔，解剖关系清楚，手术操作自如，这不仅能避免一些并发症的发生，而且，一旦术中有点小的失误，多数病例可以得到及时正确的处理。恰恰相反，MED手术的视野小，解剖显露不够充分，一些操作有难度，况且手术中经常有遗漏，即便在术中发生小的失误，往往处理起来相当困难，甚至，被迫将MED手术改为开放式，否则手术难以进行下去。    至今，国内外对MED手术尚没有统一的手术指征和禁忌证的标准，各家对手术病例的选择缺乏严格性。我们都知道，在腰椎间盘突出症的患者中，年龄较大者，往往伴有脊柱的退行性的病理变化，所以，病人年龄愈大，其合并症也就愈多，如黄韧带肥厚、腰椎管狭窄、侧隐窝狭窄、关节突肥大以及后纵韧带钙化等等，这些合并症在临床上十分多见，文献统计约占61%以上。目前，伴有合并症的椎间盘突出症与病人年龄的关系或者椎间盘手术后并发症的发生率与年龄关系的相关文献很少见到，陈伟［20］等于2002年报道了“腰椎间盘突出症手术后并发症原因分析及治疗体会”一文中，阐述了手术与年龄的信息，现摘录有关部分如下(表4)。表4  58例手术后并发症与年龄分组的关系（略）　　从上表可以说明，病人的年龄越大，其退变性的合并症越多，因此，手术中发生的失误也就相继增加，在开放式手术既然如此，就不难想象在MED手术中的失误将会更多。目前，在有关文献报道中，对两组病人的年龄选择都没有严格区分和要求。为此，作者认为腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄、关节突肥大、黄韧带肥厚等退变性疾患可能是导致MED手术失败的又一个主要原因。因此，要求手术前要认真的研究病史和影像学资料，从而做出正确的诊断，合理的选用手术方式。也就是说，当病人的年龄较大，病史较长，有明显的退变性合并症者，不适宜选择MED手术来治疗。　　　　综上所述，目前在国内已经较广泛的开展了MED手术治疗腰椎间盘突出症。尽管这种技术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、痛苦轻等优点，又倍受患者的欢迎，甚至，少数病人对这种手术产生了依赖性，但是，这种手术的并发症也是相当可怕的，这就要求临床工作者必须加倍警惕，合理掌握手术指征，不断提高技术技能，尽量减少并发症的发生，以提高手术成功率。【参考文献】　［1］Smith M,Foley K.Microendoscopic discectomy［J］.Tech Neurosury,1997,3:301-303.　［2］郭晓光，刘德胜，刘晓燕.腰椎间盘突出症MED手术并发症及预防［J］.中华中西医杂志，2000，9：105-109.　［3］赵延勋，吴小涛，齐新生，等.椎板间隙腰椎间盘镜下髓核切除术的并发症［J］.铁道医学,2001，3：189-199.  ［4］陈开林.后路纤维椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症围手术期并发症的防治［J］.中国矫形外科杂志，2002，9：879-881.　［5］彭松明，张记恩，余斌兵.后路腰椎间镜术中及术后并发症分析［J］.骨与关节杂志，2003，2：123-124.　［6］姚建祥，张宁，吕原，等.后路脊椎镜治疗腰椎间盘突出症及并发症探讨［J］.中国矫形外科杂志,2004,15：1140-1151.　［7］李刚.显微内窥镜腰椎间盘切除术的失误和并发症的防治［J］.四川医学，2004，6：716.　［8］袁永健，杨文龙，王丹.腰椎间盘镜手术并发症的分析［J］.中国骨伤杂志，2005，10：591-592.　［9］魏国文，谭小云，沈峰，等.腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症术后并发症分析及其防治对策［J］.实用临床医学，2005，10：67-70.　［10］沈伟中.后路腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析［J］.苏州大学学报(医学版)，2005,6：1132-1211.　［11］白锋，王新亮，付万有，等.后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症［J］.内蒙古医学杂志,2005,12：1116.　［12］沈达成.腰椎后路显微内镜手术及并发症分析［J］.中国内镜杂志,2006，2：179-182.　［13］汤押庚.腰椎间盘突出症手术并发症的失误的防治［J］.中国矫形外科杂志，1998，2：101-103.　［14］张云峰，段洪，扬志.腰椎间盘突出症手术后并发症及其对策［J］.实用骨科杂志，2000，1：31-32.　［15］陈伟，王全成，高忠礼，等.腰椎间盘突出症手术治疗并发症原因分析及治疗体会［J］.骨与关节损伤杂志，2002，4：301.　［16］刘启勇，王志岗.腰椎间盘突出症的并发症临床分析［J］.包头医学院学报,2002，18：34.　［17］龚进红，叶海英，章琴，等.132例腰椎间盘突出症术后并发症的观察和护理对策［J］.实用骨科杂志，2003，5：478-479.　［18］王东明.腰椎间盘摘除术失误及并发症原因分析［J］.临床误诊误治，2004，10：734.　［19］穆保生，王克勤.腰椎间盘突出症手术后并发症及其对策［J］.实用骨科杂志,2004，1：63-64.　［20］陈建明，刘国光，孙亚屏.腰椎间盘突出术后严重并发症的诊治及预防［J］.颈腰痛杂志,2005，4：302.　［21］陈立科，李康华.腰椎间盘突出症术后并发症的回顾性分析及对策［J］.中国医生杂志,2005，10：1373-1374.　［22］陈月明，赵为民，田衡，等.腰椎间盘突出症术后并发症23例临床分析［J］.山东医药,2005，33：42.