改良分段剥扎加部分皮桥整形缝合治疗环状混合痔45例
发表时间：2010-01-28 浏览次数：629次
作者：何琳，谢景泉，邓启彰，梁毅，方寒柳 作者单位：广东医学院第二附属医院肛肠外科，广东湛江 524003
【摘要】 目的 探讨改良分段剥扎加部分皮桥整形缝合治疗环状混合痔的临床应用价值。方法 总结改良分段剥扎加部分皮桥整形缝合治疗环状混合痔45例的临床资料。结果 平均手术时间(35±5)min，治愈率为93.3％，好转率为6.7％，无效0％，术后肛门功能及外观好，无严重并发症。结论 改良分段剥扎加部分皮桥整形缝合治疗环状混合痔操作简便，复发率低，肛门功能好，无严重并发症，是治疗环状混合痔理想的方法。
【关键词】 混合痔；改良分段剥扎；部分皮桥整形
环状混合痔是肛肠疾病中的常见病，也是肛肠界公认的难治之症，手术治疗复杂，处理不当易出现肛管皮肤缺损、肛管狭窄、排便困难、术后肛门疼痛、愈合时间长等并发症。从2003年9月至2008年9月，我们采用改良分段剥扎加部分皮桥整形缝合治疗环状混合痔45例，取得满意的治疗效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组45例，男30例，女15例，年龄30～68岁，选择病例符合环状痔诊断标准［1］。合并直肠粘膜内膜脱垂5例，有痔切除术13例，有内痔注射史15例。
1.2 治疗方法 术前行清洁灌肠，骶麻或硬外麻。患者取截石位，常规皮肤粘膜消毒，4指扩肛，充分暴露痔核，观察各痔核之间的自然分界线，设计痔核的分段及需要保留粘膜桥、皮桥的部位和数量，尽量以内痔间沟作为分段，一般分3～5段，在分好段的内痔相对应的肛缘外痔底端开始向肛管内做“V”形皮肤切口，并剥离其皮下静脉丛及结缔组织达齿线，用圆针7号丝线在内痔隆起的最高处偏上或内痔上1/3处进行缝扎，结扎进针点以下的内痔及相应的外痔剥离残端，依法逐一处理其他混合痔。并对肛门括约肌紧张者，可选择截石位5或7点处部位做外括约肌皮下部及部分内括约肌切断，以防狭窄及减少术后水肿。内痔结扎之间正常粘膜不小于0.3cm，齿状处的结扎点要高低错落，结扎后的痔块呈“锯齿”样，行皮肤切口时要注意两切口间的皮桥保留0.8～1.0cm，潜行剥离皮桥下曲张静脉丛，拉平皮桥，并采用皮桥用40快薇乔间断全层整形缝合，一般间隔缝合2～3处皮桥，部分皮桥开放引流，术后肛内填塞凡士林纱条，塔形纱布压迫，丁字带固定。术后控便24h，进流质饮食，常规应用抗生素静滴3d，必要时应用润肠通便药辅助排便，每日换药，以中药坐浴，直至治愈。
1.3 疗效判断标准
治愈：症状及体征消失，创面愈合，即肛门外形及功能恢复正常，排便通畅，无便血，便后无痔脱出，肛门下坠感消失。好转：症状及体征改善，创面未愈，即肛门外形基本正常，无明显便血、便后痔脱出，肛门下坠感减轻。无效：症状及体征均无改变。
1.4 结果
本组平均手术时间为(35±5)min，治愈42/45例（93.3％），好转3/45例（6.7％），无效0例（0％）。术后随访6月至1 a，肛门功能好，外观无明显皮赘，均无大便失禁、肛门狭窄、肛门溢液等后遗症发生。
2 讨论
环状混合痔为肛肠界公认的难治肛门病之一。环状混合痔是指肛管失去正常的生理解剖结构，齿状线下段消失，原有生理功能不复存在，故临床上治疗较为棘手，往往需手术治疗。目前，国内外对环状混合痔的术式改进研究颇多，但各有优缺点，主要的术式有痔环切术、外剥内扎术及PPH术。痔环切术的优点是痔块被完全切断，术后复发率低，缺点是术中时间长，术中出血多，易并发肛门狭窄、粘膜外翻、肛门潮湿、肛门失禁、畸形等严重并发症，因此该术式目前已较少使用。外剥内扎术是混合痔经典术式，但治疗效果不够理想，切除过多易致肛管皮肤缺损、肛管狭窄、排便困难；皮瓣保留过多、过大，又易引起术后局部水肿、复发乃至再次手术等术后并发症［2］；术后多有肛缘残留皮赘，病人会产生仍有痔未治疗的心理，必要时仍需二次手术进行修剪。PPH术适用于以环状内痔为主严重的Ⅱ度、Ⅲ度混合痔，对以外痔为主及Ⅳ度痔疗效欠佳，且费用较高，在基层医院难以推广。 改良分段剥扎加部分皮桥整形缝合是按痔核形态先设计好分段位置及数目进行综合设计，同时参考国内经验［3］，设计融合改良外剥内扎和部分皮桥整形缝合于一体。创面部分皮桥整形缝合减少了皮赘残留，减少二次手术带来的痛苦，充分保证了肛门外形的完整，内痔锯齿形结扎，不仅可保证对病变部位的彻底治疗，且保留了足够的粘膜桥，避免了术后肛门狭窄。李春雨等［4］报道，内括约肌切断术是治疗混合痔的有效术式之一，本组术中对肛门括约肌紧张者，于5点或7点处行括约肌皮下部及部分内括约肌切断，预防性解决了术后肛门狭窄问题，大便通畅，痛苦少，减少术后肌缘水肿等。本组资料显示，该手术方法取得满意疗效，治愈率高达93.3%,该手术方法保证手术后粘膜不外翻，术后肛门不潮湿，在传统手术方式上改良，缩短术后愈合时间，减少皮赘残留，对环状外痔较重者，效果更加明显。本手术一次性治疗彻底，既避免了传统术式治疗环状混合痔不彻底而痔残留，又保持了术后肛缘平整，起到了肛门“整形美容”的作用。
总之，该手术方法操作简便，具有术后并发症轻、复发率低、减少皮赘残留等优点，是治疗环状混合痔理想的方法，值得临床推广应用。
【参考文献】 ［1］中华医学会外科分会肛肠外科学组. 痔诊治暂行标准［S］. 中华外科杂志，2000，12(12)：891.
［2］孟荣贵,喻德洪.现代肛肠外科手术图谱［M］.郑州：河南科学技术出版社,2003:1011.
［3］熊亚星,李慈春.外剥内扎断桥缝合术治疗重度环状混合痔［J］.中国普通外科杂志, 2004，13(7)：98.
［4］李春雨,聂敏. 外剥内扎加括约肌切断术治疗环形混合痔临床观察［J］. 结直肠肛门外科，2006，12(3):172.
