一批25例烧伤的救治体会

　 作者：蔡少甫，郑庆亦，陈锦河，蔡林碧珍，邹紫红，阮兢   (解放军第175医院烧伤科福建漳州363000)

    ［关键词］成批烧伤；急救；液体复苏；早期治疗

     我院于2002年曾救治一批25例烧伤伤员，由于卫勤组织得当，现场急救及时，休克期复苏有力，吸入性损伤诊治及时，及有计划的早期切削痂植皮等措施，取得了满意的效果。现报告如下：

    1资料与方法

    1.1  一般资料本批25名伤员系因扑灭山林大火被烧伤的部队官兵，均为男性，平均年龄（21.4±2.0）岁。其中特重度烧伤6例，重度5例，中度8例，轻度6例，合并吸入性损伤16例，复合伤2例。见表1。表125例伤员的伤情

    1.2救治要点

    1.2.1技术力量前伸，参与现场急救做到了应急反应迅速，现场急救及时有效，组织分工合理。当接到急救电话后6分钟，医院指挥员立即按照“平战时成批伤员的救治方案”组织实施，派出3辆救护车和10名具有专科救治水平的医护人员，分别于30、33、35分钟赶到现场进行专科医疗救护。在夜间利用应急战备灯、手电筒及车灯照明，快速检伤分类，现场对11例危重伤员施行静脉穿刺，建立1~2处输液通道，快速补液复苏，按先重后轻次序分批转运伤员，现场及转运途中补液1 000~2 000 ml。

    1.2.2入院后处理休克期补液量参照公式计算［1］，并根据临床指标进行调整。11例危重伤员休克期的晶胶体补液量，见表2。第1个24小时为（1.88±0.14）ml?kg-1?1%TBSA-1，前4小时和前8小时分别占30%和54%，第2个24小时为（1.27±0.12）ml?kg-1?1%TBSA-1。重度吸入性损伤患者入院后立即行气管切开，高浓度吸氧，气道湿化、雾化治疗，早期进行纤维支气管镜检查，在镜下进行灌洗治疗，清除气道分泌物。

    1.2.3创面处理创面清创后涂SDAg，环形焦痂予以切开减张。伤后36小时开始有计划进行切削痂植皮，对3例Ⅲ度烧伤面积50%以上的伤员进行切削痂自体微粒皮移植、异体皮覆盖术，一次最大切削痂面积为40%；手部深度烧伤采用早期切削痂、大张自体中厚皮移植；面部深度创面在2~3周内进行剥痂，采用分区大张中厚皮植皮法。伤后14天进行了32例次的切削痂植皮手术，伤后45天完成47例次植皮手术，见表3。四肢切削痂和植皮手术均在止血带控制下进行［2］，以控制术中失血量和输血量。表211例危重伤员休克期补液与临床指标变化情况表3植皮成活率与手术时机的关系

　　2结果

    伤员休克期度过平稳，无1例出现休克，伤后16小时碱缺失降至(-6.0±0.9)mmol/L，24小时红细胞压积降至(049±004)。早期植皮成活率明显高于后期（P<0.01），伤后45天创面已基本愈合。25名伤员全部治愈。

    3讨论

    3.1平战结合，加强训练作为全军应急作战机动医院，针对平战时成批伤员的抢救，我院平时从思想到组织训练常备不懈，有针对性地组织人员训练，有比较完整的成批伤员抢救方案，健全的卫勤组织和齐全的物资准备。平时参加驻地“110社会服务联动”工作，应急机动能力较强，总结了一套成批烧伤早期救治的经验［3～5］。

    3.2医护人员主动前伸现场救援成批烧伤事故现场秩序通常很混乱，伤员自救、互救和疏散困难，大批伤员滞留于事故现场，常因早期补液困难而导致延迟复苏，贻误抢救时机［6］。入院前处理不当和入院不及时，是造成成批烧伤救治失败的主要原因［7］。医护人员接到急救命令后应该主动迅速前伸现场，及时有效施行专科急救和转运。本次医护救援人员在伤后半小时就赶至现场，凭借平时训练和专业技术经验，迅速对伤员进行检伤和分类，于伤后1~1.5小时内依次对11例危重伤员建立了静脉补液通道，为烧伤休克期复苏补液赢得了最佳时机，院前补液量达1 000~2 000 ml，避免了延迟复苏，为本批烧伤成功救治奠定了良好的基础。

    3.3休克期个体化的复苏补液烧伤休克期补液公式很多，但用公式计算出来的液体用量不可能完全适应临床上多种变化和要求，在实际应用中要以常用公式为基础，但不要拘泥于公式，强调个体化［8］，根据临床指标随时调整补液量和补液速度。利用SwanGanz导管和心电监护仪虽能比较准确地监护休克期血流动力学的变化，但在成批烧伤时尚难广泛应用。除观察心率、呼吸、神志、胃肠道症状和血氧饱和度等临床指标外，笔者采用监测单位时间尿量、红细胞压积和碱缺失变化的方法来判断补液复苏效果。分析本组烧伤休克期补液情况，结果显示，烧伤后前4小时和8小时分别占第1个24小时补液量的30%和54%，实际补液总量多于国内常用公式的计算量。本组伤员休克期病情稳定，尿量维持在55~90ml/h，伤后16小时碱缺失降至（-6.0±0.9）mmol/L，24小时红细胞压积降至(049±004)，这说明早期及时、充分的补液使患者平稳度过了休克期。

    3.4吸入性损伤的早期诊治吸入性损伤是成批烧伤死亡的重要原因［9］，对重度吸入性损伤入院时必须给予气管切开。在成批烧伤时，应放宽气管切开指征，对中度吸入性损伤伴面颈部深度烧伤，需早期手术或上翻身床者，亦应尽早行气管切开。纤维支气管镜对吸入性损伤的诊断和治疗均有重要作用，纤支镜检查不仅可以明确诊断，还可以有效清除气道分泌物和痰块，并通过镜下灌洗和吸引能有效治疗支气管堵塞，有利于肺复张，改善通气，预防肺部感染。

    3.5手术中失血量的控制早期切削痂植皮治疗深度烧伤已成共识，成批烧伤时更应该进行有计划的早期切削痂植皮手术，但手术中大量出血和血源严重不足是个急需解决的问题。大量失血影响血液循环及内环境的稳定，削弱机体的防御能力，输血会增加输血需求、输血传播病毒及不良反应［10,11］。减少手术中失血成为外科领域的一项重要研究课题［12］。我院近年来采取综合性止血措施以控制烧伤切削痂手术中的失血量和输血量，取得显著效果 ［13］。本组伤员四肢切削痂植皮手术均在止血带控制下进行，头面颈部手术应用头皮止血带和创面肿胀技术等止血措施，术中失血量和输血量明显降低，缓解了血源紧张问题，加快了手术的安排。伤后14天完成了32例次的切削痂植皮手术，早期手术的植皮成活率明显高于后期（P=0.007），伤后45天创面已基本愈合，实现了成批烧伤早期封闭创面的目的。

    参 考 文 献

    ［1］盛志勇，郭振荣．危重烧伤治疗与康复学［Ｍ］.北京:科学出版社,2000.65~66

    ［2］蔡少甫，郑庆亦，陈锦河，等．肢体削痂植皮手术中止血带的应用［Ｊ］．中华烧伤杂志，2002，18：283~284

    ［3］蔡少甫，郑庆亦，陈锦河，等．成批烧伤患者休克期补液体会［Ｊ］．中华烧伤杂志，2002，18：223~225

    ［4］郑庆亦，蔡少甫，陈锦河，等．应用“四早”方案提高成批烧伤的救治水平［Ｊ］．中华整形烧伤外科杂志,1999,15:247~249

    ［5］郑庆亦，陈锦河，蔡少甫，等．成批严重烧伤伤员的早期救治［Ｊ］.南京部队医药，1998，5：7~10

    ［6］郭振荣．提高成批烧伤的救治水平［Ｊ］.中华整形烧伤外科杂志,1999,15:245~246

    ［7］吕建中，于爱香，史绯绯，等．成批特重烧伤救治失败分析［Ｊ］.中华整形烧伤外科杂志,1999,15:254~255

    ［8］葛绳德．我国烧伤休克的回顾与展望［Ｊ］.中华烧伤杂志,2000,16:261~264

    ［9］汪虹，刘军，严刚，等．16批烧伤患者的救治体会［J］.昆明医学院学报，2000，21：76~78

    ［10］熊华．输血传播病毒的研究现状［Ｊ］.南京部队医药，2000，2（4）：77~79

    ［11］姚仁南，丁 凯．同种输血对细胞免疫的负向调节［Ｊ］.南京部队医药，1999，1（2）：78~80

    ［12］夏照帆，程大胜．第32届美国烧伤学会简介［Ｊ］.中华外科杂志，2001，39：489~491

    ［13］蔡少甫，郑庆亦，陈锦河，等．烧伤削切痂植皮手术中的综合止血措施［Ｊ］.东南国防医药，2003，5(5)：339~340