皮肤软组织扩张术在头颈部整形中应用的护理体会

作者：郭洵，刘思彤    作者单位：吉林大学第一医院整形外科，吉林 长春 130021

【关键词】  皮肤；软组织；头颈部整形；护理

    皮肤软组织扩张术(skin soft tissue expansion)简称皮肤张术，是指将皮肤软组织扩张器植入正常皮肤软组织下，通过注射壶向扩张囊内注射液体，用以增加扩张器容量，使其对表面皮肤软组织产生压力，通过扩张机制对局部的作用，使组织和表皮细胞的分裂增殖及细胞间隙增大，从而增加皮肤面积，或通过皮肤外部的机械牵引使皮肤软组织扩展延伸，利用新增加的皮肤软组织修复和器官再造的一种方法。自1976年Radovan开创了皮肤软组织扩张术以来，该项技术已成为整形外科常规治疗手段之一。对于某些疾病，如瘢痕性秃发、鼻缺损、面颈部瘢痕的治疗，已成为首选方法。本文就我科在头颈部整形中应用皮肤软组织扩张术过程的护理体会加以总结，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料：本组患者共31例，（39只扩张器），年龄17～45岁，其中瘢痕性秃发9例，面颈部烧伤后瘢痕12例，先天性色素痣3，面部血管瘤4例，耳后皮瓣扩张耳再造3例。本组患者共发生并发症5例，其中血肿2例，皮瓣坏死1例，感染1例，扩张器外露1例，其余患者取得良好效果。

    1.2手术方法：根据患者拟修复部位、形态及病变范围和可扩张的正常皮肤大小选取不同形态及大小的扩张器，本组患者每人选取扩张囊1～3个，容积为50～150ml。一期手术在病变临近区域选择埋植扩张器，经间隔注水4～5d/次，约6～8周的注水扩张期后，行二期手术，即取出扩张器，设计皮瓣修复病变区域。

    2  围手术期护理

    2.1  术前护理

    2.1.1  心理护理：术前详细向患者及家属说明手术方法、步骤、术后容易出现的并发症以及完成手术的大概费用并耐心解释患者的提问。告知随着扩张囊液体的增多,会使颜面外观暂时出现下垂现象,使患者获得相关的知识，并有充分的心理准备,更好的配合手术和护理。

    2.1.2  皮肤准备：术前应严格按无菌手术技术准备皮肤。需扩张部位的皮肤应无痈疖、破溃、感染,如术野部位瘢痕凹凸不平、有污垢,应用温水浸湿患处,使积垢软化,易于清洁;或用75%乙醇棉签或汽油棉签将瘢痕腔内的污垢擦出。头皮埋植扩张囊者术前1天剃头,面部手术者应剪鼻毛,并用生理盐水清洁口、鼻腔。

    2.1.3  扩张器的选择和准备：配合医生做好术区面积的测量,根据所需修复的部位、面积及周围组织的条件，选择不同形状及容量的扩张器(额部多选长方形、面部多选圆形、耳区多选肾形)。术中于使用扩张器前经阀门注入生理盐水10～20ml,挤压扩张囊,检查扩张囊及阀门穿刺处是否有渗漏。

    2.2  术后护理

    2.2.1  一般护理：因术后面颈部肿胀并受牵拉,患者应保持安静,平卧3～5d,严格限制头颅部活动,少说话、少咀嚼,以防止出血和血肿形成。应给予高蛋白、高营养的全流质饮食3～5d。全身麻醉患者应采取去枕仰卧位，头偏向一侧，监测血氧饱和度及生命体征，注意观察患者呼吸情况,避免呕吐、分泌物过多引起误吸等导致的呼吸困难。

    2.2.2  伤口及引流管的观察：术后应密切观察伤口渗血情况,防止血肿压迫气管和颈动脉窦而引起呼吸、心跳改变。保持引流管通畅及引流瓶负压,随时检查引流管有无脱出、漏气、阻塞，并观察引流液的性质、颜色及量。瓶内引流液一般术后当天为深红色血性液体,48h可变为淡红色或黄色渗出液，且量逐渐减少，若短期内引流增加或引流液变混浊提示有出血或感染发生，应密切观察出血情况和生命体征,及时采取相应措施。

    2.2.3  扩张囊内注液的护理：一期手术拆线后每隔4～5d向扩张囊内注水1次,并详细、准确记录注水时间和注水量。注水时应严格无菌操作规程,常规用2%碘酒和乙醇消毒穿刺部位皮肤及操作者左手食指和拇指,选用4号半针头经皮肤垂直刺入阀门中央,回抽出注射液后方可缓慢推入扩张液。推液时注意阻力大小和扩张区皮肤颜色,并询问患者的感觉。如出现局部皮肤张力大、胀痛、皮肤苍白等情况,应停止注射。数分钟后症状不缓解者,可回抽少许液体,并密切观察30min以防发生意外。随着扩张囊注液次数增加及扩张容量不断扩大,应注意保护局部皮肤免受外界压迫与摩擦,避免硬物碰撞及锐利物品刺破扩张器。

    2.3  二期手术后护理：取出扩张器,充分利用扩张后的皮肤灵活设计皮瓣、转移至皮肤缺损区。术后主要观察皮瓣的血运及皮瓣的成活情况。注意皮瓣的皮温、色泽、毛细血管返流情况,伤口渗血、有无血肿形成等情况,若皮瓣温度下降、色泽苍白,说明动脉供血不足。若皮瓣发紫或有瘀斑、肿胀则说明静脉回流障碍,应及时汇报医生,早期处理。

    2.4  护理体会：组织扩张并发症的发生率和扩张部位有关。国内报道［2］面颈部发生率为19%,头皮部为18%。Autonyshyn等报告33例次头颈部组织扩张术,颊部、颈部的并发症高达69%。其原因可能与下列因素有关:①扩张部位皮肤、皮下组织相对薄弱。②术后颌颈活动产生较大张力与剪力。③扩张囊充盈后因重力向下移位而造成囊壁折叠。并发症中最常见的为血肿、囊外露、感染、皮瓣坏死等。

    2.4.1  血肿：面颈部皮肤扩张器植入术后,血肿为最常见的并发症,多发生在植入术后24～72ｈ内，少数患者在术后14d以内及第二期手术后。由于该部位血液循环丰富,面颈部解剖结构特殊,在剥离埋植腔隙时层次不清,手术切口小,盲视下操作,出血不易发现,术中止血不彻底。术后引流不畅、咀嚼、吞咽及颈部活动较多均可增加术区血肿的发生率。血肿早期表现为局部迅速肿胀并进行性增大,患者烦躁不安,呼吸困难甚至窒息,引流管引流出鲜血或引流不畅等。发现上述情况应立即报告医生,并根据患者的呼吸情况对症处理,如引起呼吸压迫时需立即拆除缝线,敞开伤口,去除血肿减压,以保证呼吸道通畅,并在医生的指导下予以对症处理。在护理上关键是认真地做好对患者术区征象的动态观察,术区皮肤颜色有无青紫、胀痛或逐渐加重,防止全麻患者术后无意中颈部的不恰当活动导致术区出血。本组2例患者均于术后4～5d发生血肿，给予二次手术清除血肿，止血等对症处理后顺利痊愈。

    2.4.2  扩张器外露：扩张器外露多见于切口处外露和扩张顶端表面皮肤破溃时，有扩张囊外露和扩张壶外露两种情况。其可能原因如下：①切口选择不当，如位于不稳定瘢痕表面，扩张器离切口太近或扩张器移位到切口下，可造成切口愈合不良;②植入扩张器时扩张囊未展平而打折成角,顶破皮瓣;③手术剥离层次过浅及损伤表面血管引起皮肤坏死或注液量过大,扩张囊内压过高,导致皮瓣张力最大处血运障碍,皮瓣坏死等因素使扩张器外露。④感染、血肿影响切口愈合或继发表面皮肤坏死；⑤注射壶太厚或包扎过紧，压迫表面皮肤坏死。本组1例在扩张过程中,因发生感染至扩张器外露,行扩张囊取出，二次手术重新埋入。面颈部皮肤扩张器植入术后扩张器外露及随之而来的感染,将影响二期手术的效果,故应加强观察皮瓣及切口的局部情况变化,并加强局部护理及保护,一旦发现有扩张器外露或感染征象,应及时处理并调整手术计划,尽可能减少对二期手术效果的影响。

    2.4.3  局部血运障碍：每次注液量过多,使扩张囊内压力过高,压迫血管,可造成局部血液循环障碍。故注液扩张时不可使囊内压过高,每次注射量以皮肤不白为宜,约为20～30ml。在注水过程中,一次注水量不宜太多,若扩张皮肤苍白,15min后仍无血运,疼痛不缓解,应回抽少许注水,防止扩张皮肤坏死［1］。护理中注意保护局部勿受外界持续性压迫和摩擦,以避免皮肤组织坏死,注液时注意阻力大小,观察局部皮肤血运情况,注液后应重视患者的主诉,了解局部有无肿胀或疼痛。

    2.4.4  感染：感染灶、血肿、扩张器外露、注射壶外置、术中尤其是术后长期注液过程中无菌观念不强等皆可引起感染。应仔细观察扩张器周围有无红、肿、热、痛等炎症表现,此外还应注意引流液是否出现混浊现象。术中手术配合应严格无菌操作,及时引流,合理使用抗生素。经常更换敷料,并保持伤口清洁,做好术区备皮,尤其是临近植入区瘢痕内的污垢清洁,用棉签擦净,备皮时动作应轻、慢、稳,勿将凸起的瘢痕表面剃破。

【参考文献】［1］ 金一涛.组织扩张术的并发症及其预防［J］.中华整形烧伤外科杂志，1992,8(2):153.