激光对烧伤后瘢痕的诊治现状

    作者：陈晋宝 郝平    作者单位：1.山西医科大学，山西 太原 030001 2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001

    【关键词】  激光

    激光在医学领域中的应用始于20世纪60年代，最早用于治疗皮肤疾病，如除皱、脱毛、色素性疾病等。1971年，Stella首先将CO2激光刀用于猪的烧伤后焦痂切除术，开始了激光在烧伤外科中的应用［1］。随着人们对激光生物学特性认识的进一步深入，激光在医学领域中的应用越来越广泛，现就激光对烧伤后瘢痕增生诊治现状综述如下。

    1  激光种类及治疗瘢痕的机制

    1.1  激光种类

    激光的种类很多，已发现有几万种，但目前应用于临床治疗的主要有：CO2激光、氦氖激光、Photo Derm强光、铒激光、NDYAG激光、Dye激光、ErYAG激光及各种色素Q转换激光及脉冲燃料激光等［2，3］。

    1.2  激光治疗瘢痕的机制

    利用激光的烧灼、汽化、切割、凝固及散焦等特有作用，去除瘢痕组织或损伤瘢痕内血管，抑制胶原合成和细胞增殖及诱导细胞凋亡；通过直接改变激光的输出功率或调整聚焦的激光束或改变受照射部位与焦点的距离，以达到对不同种类及不同部位瘢痕的治疗目的。

    2  激光对烧伤深度的判断

    烧伤深度与治疗和预后有密切关系，因此正确判断烧伤深度是非常必要的。烧伤深度的判断多数情况下是依靠临床医生的经验，根据创面的外观来决定的是目前烧伤深度诊断中最基本和常用的方法，但常存在主观误差。近年来许多临床工作者开始尝试采用超声波、红外线扫描、核磁共振、温度记录图、激光多普勒等方法对烧伤深度做出快速准确的判断。

    2.1  激光多普勒对烧伤深度的判断

    激光多普勒是近年来应用较为广泛的一种方法，是一种非侵袭性的检查方法。该方法是根据不同烧伤深度、皮肤血流会有不同程度降低的原理，在烧伤早期对创面的深度进行快速准确的判断。目前较常用的是激光多普勒血流测量仪(LDF)，用该种方法对烧伤创面进行测定，发现不同的烧伤深度其灌注单位有明显差异，正常皮肤的灌注单位为4～9 PU，浅Ⅱ度烧伤的平均测量值为194.6 PU，深Ⅱ度平均为59.79 PU，三度烧伤平均测量值只有5.1 PU。超过100 PU可以诊断为浅Ⅱ度，低于10 PU诊断为Ⅲ度烧伤，介于两者之间的诊断为深Ⅱ度。该方法的诊断率均在90％以上，烧伤深度越深准确率越高，对Ⅲ度烧伤的诊断可以达到100％［4］。激光多普勒灌注图像(LDPI)是对前者的改进，能够测定指定范围的微血管血流量，并通过计算机显示血流图像，比LDF更为准确。LDPI通过检测烧伤组织的血流灌注图像，可以对烧伤程度做出准确全面的评估，将评估的准确率提高到96％以上，可为医生制定治疗方案提供可靠的依据，对表浅烧伤避免了不必要的手术，而对重度烧伤则可及早制定手术方案［5］。

    2.2  静脉注射吲哚花青(ICG)染料对烧伤深度的判断

    静脉注射ICG染料，785 nm近红外双极激光阵列照射，烧伤组织血流荧光显像。多项实验研究表明：所有患者均对ICG良好耐受，ICG判断烧伤深度不受皮肤色素的影响，在试验前清洗创面，搔刮或酶法去痂均不影响判断结果，创面深度判断均与活组织检查结果相符合。以上实验研究表明，激光诱发的ICG荧光技术有可能成为一种实用和有效的临床判断烧伤深度补充方法［6］。

    2.3  激光多普勒流量计对烧伤深度的判断

    Atiles等［7］介绍了另一种称之为PF 4000型12 kHz的激光多普勒流量计，将这种装置应用于烧伤创面深度的诊断，发现创面血灌流量＞80 PU者，100％愈合；而＜80 PU者65％未愈或需进行切痂手术；烧伤当天的血灌流量＜40 PU者，80％未经愈合；烧伤后2 d，血灌流量＜40 PU者，71％未愈：烧伤后3 d，＜40 PU者，100％未愈。以上结果表明在烧伤当天和伤后第2天诊断的准确性较差，其中可能的原因是烧伤当天采用的复苏手段不同，以及第2天水肿形成达高峰而影响血流状态［7］。

    3  激光对烧伤后瘢痕的治疗现状

    目前人们应用激光治疗血管性、色素性疾病以及脱毛方面取得了不可替代的独特效果的同时，也正在观察和研究激光治疗瘢痕的效果和机制。其在治疗烧伤后瘢痕方面疗效显著，成为常用的治疗方法之一。

    3.1  对增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的治疗

    增生性瘢痕系由于胶原蛋白的合成代谢超过分解代谢的速度，在相当长的时间内，形成大量胶原纤维所致。瘢痕疙瘩与增生性瘢痕不同，主要由大量致密较粗的并呈旋涡状不规则排列的胶原束所构成，是在范围和厚度上异常过度生长的瘢痕，一般与特异性身体素质、种族因素有关［8］。对这两种瘢痕的治疗，目前临床多用以下几种激光。

    3.1.1  NdYAG激光

    张从纪等［9］认为NdYAG激光治疗增生性瘢痕的机制为抑制胶原合成，其在无明显热作用下就可消除瘢痕疙瘩。Abergel等［10］采用NdYAG激光治疗瘢痕疙瘩2 例，3年后随访发现患者瘢痕变薄、变软，形状减小，颜色恢复正常。Sherman和Rosnfeld［11］报道了对20 例瘢痕疙瘩患者采用NdYAG激光进行临床治疗的疗效，其以瘢痕疙瘩局部变白为准，结果发现多数患者的瘢痕疙瘩均有不同程度的好转。Kumar等［12］报道临床实验中应用NdYAG激光治疗瘢痕疙瘩患者，其中部分患者配合使用去炎松类药物后均痊愈。Friedman等［13］应用NdYAG激光治疗面部痤疮瘢痕6个月的随访观察，发现瘢痕明显减轻并刺激皮肤胶原增生。Tanzi和Alster等［14］报道用连续NdYAG激光治疗不同类型瘢痕取得很好疗效。

    3.1.2  Dye激光

    Konnot等［15］用585 nm脉冲Dye激光治疗增生性瘢痕取得很好的疗效，可有效改进瘢痕的柔韧性及皮肤的肌理，但应注意治疗后皮肤色素沉着。Liew等［16］用585 nm脉冲Dye激光预防性治疗增生性瘢痕，通过实验对照发现对于深及真皮深层的瘢痕给予激光照射后，瘢痕的增生较对照组不明显，且未见明显副作用。Kuo等［17］发现瘢痕疙瘩经过Dye激光治疗后，成纤维细胞增生被抑制，Ⅲ型胶原沉积减少。

    3.1.3  HeNe激光

    HeNe激光对防止瘢痕的增生也有较好的作用。有动物实验证明：家兔人工形成瘢痕后，用HeNe激光治疗组与对照组相比差异有显著性，证明早期应用HeNe激光，可抑制纤维细胞及纤维化，同时可使成纤维细胞内的次级溶酶体增多，因而有利于组织细胞成分的更新和细胞内的消化，增强细胞吞噬功能，有效防止瘢痕增生［18］。盛虹明［19］实验证明，应用HeNe激光照射后再局部封闭复方倍他米松注射液(得宝松)治疗瘢痕疙瘩的方法明显优于单用得宝松封闭治疗。修志民等［20］用氦氖激光联合氟尿嘧啶治疗瘢痕疙瘩，对临床疗效进行观察后认为，HeNe激光与氟尿嘧啶局部注射治疗瘢痕疙瘩是一种安全有效的治疗方法。

    3.1.4  染料激光

    临床和研究已经证实，某些激光对增生性瘢痕内的过度生长的特殊血管模式有选择性的分裂作用，并能抑制额外瘢痕过度生长的形成，以及促进瘢痕的早熟，故可用于治疗瘢痕。585 nm波长的闪光灯泵浦脉冲染料激光治疗，即可达到抑制增生的目的和作用。治疗后可见瘢痕高度变低，颜色变浅，质地变软，治疗效果与治疗能量无关，但与治疗次数有密切关系［21］。

    3.1.5  倍频YAG激光

    临床已证实，用532 nm波长的可变脉宽长脉冲激光治疗增生性瘢痕可使其血管和血供减少，防止和抑制瘢痕增生。方法是：选择脉宽7 ms或10 ms，光斑直径3 mm，能量度12～15 J/cm2，最大可达20 J/cm2，以瘢痕表面变成苍白而表面不破损为度，多数患者需治疗2～3次，少数需治疗5～6次，每次治疗间隔2～3周。治疗后瘢痕痒痛症状缓解或消失，红色减退，病损变软、缩小，表面平整、光滑，但对稳定性瘢痕体积变化不大。

    3.2  对萎缩性瘢痕的治疗

    萎缩瘢痕，其损伤累及皮肤全层及皮下脂肪组织，可发生于大面积Ⅲ度烧伤。影响功能的凹陷性瘢痕多需要手术治疗；无功能障碍的凹陷性瘢痕，多只有外观影响，故治疗目的是美容。临床最多见的是痤疮瘢痕。

    近年来报道最多的是应用ErYAG激光治疗萎缩性瘢痕，其有高度的准确性和对表浅组织的表面凝固作用，用来切除烧伤后焦痂，能有效避免切痂时的大量出血和对有活力组织的损伤。Mezzana和Tremblay等［22，23］分别应用ErYAG激光治疗多例萎缩性瘢痕，均取得较好疗效，外观有明显改善，且未发生严重副反应。Alster［24］提出，ErYAG激光治疗瘢痕后副反应轻于CO2激光，但疗效稍差，提出联合应用两种激光治疗瘢痕，最大限度地使胶原纤维收缩并减轻副反应。ErYAG激光用于治疗烧伤后较轻微的瘢痕效果亦很好，其最大的优点是对于如眼周、鼻子等治疗不便的地方应用便利。对于凹陷性瘢痕，因皮肤中只有很少量可被激光和光能作用的发色团，Goodman［25］将从患者体内抽出的血液作为充填组织和发色团，用激光照射后，有5 例患者均获得了较满意的短中期疗效。刘媛媛［26］报道用高能脉冲CO2激光治疗萎缩性瘢痕，临床外形上的改善度为25％～90％，特别是可增加皮肤的光滑性和柔软性。

    3.3  其他相关治疗

    因CO2激光具有杀菌、改善皮肤微循环、加速创面愈合的作用，因而可将其用于治疗局限性散在小面积烧伤或烧伤后感染小创面，取得了较好疗效。此外，有不少学者用氦氖激光对烧伤创面进行治疗，发现这种激光能减少创面感染及缩短创面愈合的作用。我国长春烧伤医院用低强度氦氖激光，对200 例烧伤患者进行治疗，发现经照射的创面，浅Ⅱ度及深Ⅱ度烧伤比传统疗法提前2.4 d愈合，Ⅲ度烧伤的愈合时间缩短了5～7 d，创面感染率低，瘢痕形成很少［27］。对于激光治疗后遗留红斑、刺痛、瘙痒等症状，Sulimovic等［28］提出治疗后术区喷射特制低浓度盐水加局部涂抹湿润膏，可显著改善。Mortenson等［29］也报道，激光治疗不仅与激光类型及应用技术有关，还与术后护理关系密切。

    综上所述，激光技术治疗烧伤后瘢痕疗效显著，应用广泛。其在烧伤早期可用于判断烧伤的深度，对烧伤后瘢痕不但有治疗作用还有预防作用，可以促进烧伤后创面的愈合，减少感染几率，还可以切除烧伤后的焦痂。但同时激光治疗后常遗留有一定副作用，也有相当比例患者治疗后复发，这些都需要临床工作者在后续的研究中逐一解决。总之，激光作为瘢痕治疗方法的一种，其重要地位不容质疑，但要从根本上预防和治疗烧伤后瘢痕，还有待更深入研究。

【参考文献】［1］吴冬梅，岑瑛.激光在烧伤外科中的应用［J］.西部医学，2004，16(1)：8082.

［2］刘嫒嫒.瘢痕的预防与治疗［J］.国际外科学杂志，2006，33(2)：151154.

［3］余梅，刘流.瘢痕的激光治疗现状［J］.中华医学美学美容杂志，2005，11(1)：5960.

［4］Park D H，Hwang J W，Jang K S，et al.Use of Lasel Dopler flowmetry for estimation of the depth of burns［J］.J Plast & Reconstr Surg，1998，101(6)：1 5161 523.

［5］阎广晖.韦正翔光多普勒图像诊断系统的原理及应用［J］.医疗设备信息，2002(1)：1314.

［6］刘懿，岑瑛.激光诱发吲哚花青荧光诊断烧伤深度—一个前期临床试验［J］.四川医学，2003，24(1)：16.

［7］Atiles L，Mileski W，Produe G，et al.Laser Doppler flowmetry in burn wounds［J］.J Burn Care Rehabil，1995，16：388393.

［8］刘文阁，李素娟.瘢痕美容整形200问［M］.北京：学苑出版社，1999：810.

［9］张从纪，李慧增，舒彬，等.激光对瘢痕成纤维细胞胶原合成及前胶原基因表达的影响［J］.实用口腔医学杂志，2000，16：257260.

［10］Abergel R P，Deyer R M，Meeker C A，et al.Laser treatment of keloids，a clinical trial and arl in vitro study with Nd：YAG laser［J］.Lasers Surg Med，1984，4(3)：291295.

［11］Sherman R，Rosnfeld H.Experence with the NdYAG laser on the treatment of keloid scars［J］.Ann Plast Surg，1988，2(3)：23.

［12］Kumar K，Kapoor B S，Rai P，et al.Insitu irradiation of keloidscars with NdYAG laser［J］.J Wound Care，2000，140(11)：1 3371 341.

［13］Friedman P M，Jih M H，Skover G R，et al.Treatment of atrophic facial ache scars with the 1064nm Qswitched NdYAG laser：sixmonth fllowup study［J］.Arch Dermatol，2004，43(1)：2832.

［14］Tanzi E L，Alster T S.Laser treatment of scars［J］.Skin Therapy Lett，2004，9(1)：49.

［15］Konno T，Ercocen A R，Nakazawa H，et al.The flashlamppumped pulsed dye laser(585 nm) treatment of hypertrophic scars in asians［J］.Ann Plast Surg，2003，51(4)：366371.

［16］Liew S H，Murison M，Dickson W A.Prophylactic treatment of deep demal burn scar to prevent hypertrophic scarring using the pulsed dye laser，a prelim inary study［J］.Ann Plast Surg，2002，49(5)：472475.

［17］Kuo Y R，Jeng S F，Wang F S，et al.Flashlamp pulsed dye laser(PDL) supp ressi on of keloid proliferation through downregulation of TGFbetal expression and extracelluMar matrix expression［J］.Lasers Surg Med，2004，34(2)：104108.

［18］熊国欣，钱晓燕.HeNe激光对瘢痕组织影响的实验研究［J］.激光生物学报，2000，9：6567.

［19］盛虹明.氨氖激光联合得宝松治疗瘢痕疙瘩疗效观察［J］.黑龙江医学，2006，30(4)：290291.

［20］修志民，刘静平，何勇.氦氖激光联合5氟脲嘧啶治疗瘢痕疙瘩疗效观察［J］.中国皮肤性病学杂志，2004，18(5)：283284.

［21］Manuskiatti W，Fitzpatrick R E，Goldman M P.Energy density and numbers of treatment affect response of keloidal and hypertrophic sternotomy scars to the 585 nm flash lamppumped pulseddye laser［J］.J Am Acad Dermatol，2001，45：557565.

［22］Mezzana P，Sonnino M.Treatment of atrophic scars with ErYAG laser：our experience［J］.Acta Chir Plast，2001，43：2628.

［23］Tremblay J F，Carey W.Atrophic facial scars secondary to discoid lupus erythematous：treatment using the erbium：YAG laser［J］.Dermataol Sur，2001，27：675677.

［24］Alster T S.YAG cutaneous laser refurfacing［J］.Dermatol Clin，2001，19：453466.

［25］Goodman G J.Blood transfer：the use of autologous blood as a chromophore and tissue augmentation agent［J］.Dermatol Surg，2001，27：857862.

［26］刘媛媛.瘢痕的预防与治疗［J］.国际外科学杂志，2006，33(2)：151154.

［27］周建华，赵丽妹.激光治疗烧伤临床观察［J］.长春医药，1996，9(2)：21.

［28］Sulimovic L，Licu D，Ledo E.Efficacy and safety of a topically applied avene spring water spray in che healingoffacial skin afterlaser resurfacing［J］.Dermatol Sur，2002，2：415418.

［29］Mortenson J T，Bjerring P，Cramers M.Locobase repair cream following CO2 laser skin resurfacing nedecus interstitial fluid oozing［J］.J Cosmet Laser Ther，2001，3：155188.