短暂性脑缺血发作与颈动脉粥样硬化斑块的相关性研究

　　作者：郭涛,赵春梅,杜彦辉,李永华　　作者单位：1.宁夏医科大学附属医院神经内科，银川 750004; 2.宁夏灵武市人民医院内科，灵武 751400

　　【摘要】目的 探讨短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)与颈动脉粥样硬化(Carotid Atherosclerosis,CAS)斑块的关系，寻找TIA的主要危险因素。方法 应用彩色多普勒对71例TIA患者(病例组)，51例对照患者(对照组)进行检查，观察CAS程度。危险因素采用Logistic多元回归分析。结果 病例组的颈动脉粥样硬化斑块的检出率66.2%(47/71)高于对照组47.0%(24/51);颈动脉斑块好发于颈动脉膨大、颈内动脉起始处、以左侧颈动脉斑块为多。经Logistic回归分析，年龄是CAS斑块形成的独立危险因素;血糖升高、长期吸烟是TIA发生的独立危险因素。结论 TIA患者颈动脉斑块的检出率明显高于无脑血管疾病患者，老年颈动脉硬化患者应强调戒烟、控制血糖等生活方式的干预。

　　【关键词】 颈动脉粥样硬化,TIA,相关性

　　短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)是一种反复发作的局部脑供血障碍导致的短暂性神经功能缺损。TIA的病因和发病机制至今未明，目前报道有相当多的TIA患者存在大动脉的粥样硬化病变，粥样斑块上的小栓子脱落是引起TIA的主要原因。本研究从TIA患者颈动脉粥样硬化(Carotid Atherosclerosis,CAS)斑块的检出率及斑块发生部位及性质与传统脑血管病危险因素进行分析比较，试图寻找TIA的主要危险因素。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象 2007年10月-2009年5月在宁夏医科大学附属医院神经内科住院的71例TIA患者(病例组)，其中颈内动脉系统TIA患者36例，椎基底动脉系统TIA患者35例，诊断符合中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，颅脑CT或MRI、DWI无新鲜梗死、出血、占位病灶。病例组排除标准:既往曾患有脑血管病，或有风湿性心脏病、房颤，有新鲜脑梗死者。选取同期在我院其它科室住院的非脑血管病患者51例(对照组)，对照组排除标准: 既往曾患有脑血管病史，或有风湿性心脏病、房颤史。病例组71例,男59例，女12例，年龄39～82岁，平均年龄(60±11)岁。对照组51例，男25例，女16例，年龄38～80岁，平均年龄(57±11)岁，所有的患者均进行血常规、血液生化、凝血全项检查，均进行了颈部动脉血管彩色多普勒检查。两组患者年龄经方差齐性Levene检查，F=0.306 P=0.19，具有可比性;两组性别构成χ2=0.27，P>0.05，具有可比性。

　　1.2 颈部动脉超声检测 采用飞利浦公司的HD11超声仪, L12-3高频探头，探查双侧颈部动脉，检查颈动脉内膜中层厚度(IMT)及斑块情况。将斑块定义为：从内膜与管腔界面到中膜与外膜之间,IMT>1.5mm或大于周围正常IMT值的50%以上，且凸向管腔的局部结构变化[1]。根据超声检查的回声可以对斑块进行分类。斑块质地与周围组织相比呈低回声，表面粗糙不平为软斑，强回声且表面光滑为硬斑，斑块内既有强回声又有低回声者为混合斑块。

　　1.3 统计学方法 所有数据经SPSS 12.0软件分析处理，计量资料采用平均值±标准差表示，两组样本均数之间进行独立性样本t检验，计数资料进行χ2 检验，危险因素采用Logistic多元回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组间传统脑血管病危险因素比较。

　　2.2 构成CAS的危险因素 经Logistic多元回归分析年龄是CAS的独立危险因素，OR=1.060 ，B=0.058，P=0.001。

　　2.3 构成TIA的危险因素 经Logistic多元回归分析在年龄、性别、患高血压病、冠心病等脑血管病危险因素差异无统计学意义的情况下，血糖水平增高、吸烟是TIA的独立危险因素。

　　2.4 病例组与对照组颈动脉粥样硬化斑块检出率比较 病例组和对照组颈动脉斑块检出率分别是66.2%(47/71)和47.0%(24/51)，病例组高于对照组，χ2=18.24， P<0.01。

　　2.5 颈动脉粥样斑块的发生特点 斑块单纯左侧发生31.9%(22/71)，单纯右侧发生21.1%(15/71)，双侧发生47.8%(34/71)。斑块发生于颈动脉膨大处69.3%，发生于颈内动脉起始处20.7%，其他部位10%。斑块以硬化斑块最常见，占90%。

　　3 讨论

　　CAS常被用来反映全身动脉粥样硬化病变的情况[2]。目前在国内，脑血管造影、CT血管显像作为一种有创性检查，还较难普及，人们一直在探索无创性的诊断方法。超声检查技术凭借无创、经济、方便等特点，成为评价CAS的首选检查方法。

　　本组资料经Logistic多元回归分析显示年龄是CAS的独立危险因素，性别、甘油三酯、血尿酸、纤维蛋白原未成为CAS的独立危险因素。尽管很多研究证明高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，本研究却未能证实，考虑与本研究病例数少、对照组高血压的发生率较高而影响其对CAS危险因素的评价有关。目前认为颈动脉斑块的形成与年龄密切相关[3]。认为由于年龄的增长，动脉壁结构的胶原纤维和弹力纤维比例失调，胶原纤维增多，弹力纤维发生退行性变及功能减退，导致动脉壁增厚，动脉顺应性降低，某些因素损害内皮，发生内皮功能障碍，导致动脉粥样硬化发生。本组资料显示了双侧颈动脉斑块的检出率较单纯左侧或右侧高，斑块多发生在颈动脉膨大处、颈内动脉起始处。王维治等[4]认为，斑块多发生在颈动脉分叉和颈内动脉起始段2cm范围内(80% )，这可能与血流切应力有关，该处管腔血流缓慢，易发生湍流，故脂质易于沉积，成为斑块的好发部位。本组资料显示硬斑块发生的比例高，硬斑出现说明颈动脉硬化的时间已经比较长，硬化斑块钙化、纤维化，超声更加容易发现，软化斑块发现的少可能与检查操作者的经验有关。有作者认为“软斑”就是不稳定的, 容易脱落，而“硬斑”则是稳定的斑块，但是华扬等[5]认为不能把斑块简单的分为“软斑”和“硬斑”，当血流动力学发生变化时，“硬斑”也有发生崩解破裂的可能，导致脑血管病的发生。

　　CAS导致缺血性脑卒中的机制包括[6]:斑块破裂形成的栓子导致远端血管栓塞，斑块表面溃疡继发血小板聚集，形成新的血栓脱落导致脑血管病。有作者认为与无颈动脉斑块者相比，有颈动脉斑块使脑血管病的危险增加2倍，如果斑块表面不规则危险性将增加[7]。通常双侧斑块的发生率比单侧斑块的高，双侧有斑块者5年内脑血管病的危险明显增加[8]。

　　本组资料显示，病例组颈动脉粥样硬化斑块的检出率明显高于对照组，说明颈动脉粥样硬化斑块存在对TIA的发生确有临床意义。但是经Logistic多元回归分析血糖水平增高、吸烟是TIA的独立危险因素，颈动脉斑块的有无，并未进入方程，考虑可能与本研究病例数少有关。血糖水平高可能通过脂质代谢紊乱和血流变改变及氧自由基产生增加，氧化应激反应使一氧化氮生物活性受损，影响动脉内皮功能，导致血管结构与功能改变。吸烟是TIA的危险因素，其潜在的机制是尼古丁对神经系统的刺激，诱发血管壁的损伤，增加血小板聚集度和血栓形成;另一方面吸烟时，机体合成和释放NO减少，血小板聚集、黏附，促使动脉内血栓形成[9]，长期吸烟使NO 的释放异常又损害了脑动脉的自动调节功能，影响血流灌注和增加缺血性损伤，导致缺血性脑血管病的发生。 而且，Roman等[10]研究表明，男性吸烟者患CAS的危险度是不吸烟者的3倍，并且吸烟对男性CAS影响比女性明显[11]。

　　综上所述，高龄是CAS独立危险因素，血糖水平增高、吸烟是TIA发生的独立危险因素。对老年颈动脉硬化的病人应强调生活方式的干预：戒烟、控制血糖，以减少TIA的发生。

　　【参考文献】

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　　[2] 苏雯娟,梅仕屏,张怡文,等.老年人颈动脉硬化度与其相关因素的研究[J].中国全科医学,2007,10(15):1248.

　　[3] 卫华,王拥军,颜振瀛,等.脑血管病人颈动脉粥样硬化的相关性研究[J].中国全科医学,2001,2 (4):107-109.

　　[4] 王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2006:761-762.

　　[5] 李秋萍,华扬.颈动脉粥样硬化的超声检测与临床相关性研究进展[J].中国脑血管病杂志,2009,6(6):317-321.

　　[6] 张玮,王世民.颈动脉粥样硬化的超声诊断及其临床意义[J].国际脑血管病杂志,2006,14(2):128-131.

　　[7] David S, Michael E, Maria D, et al. Carotid plaque area:a tool for targeting and evaluating vascular preventive tharopy[J].Stroke,2002,33:2916-2922.

　　[8] Lemfelt B,Forsberg M, Blom strand C ,et al.Cerebral atherosclerosis as predictor of stroke and mortality in representative elderly population[J].Stroke,2002,33:224-229.

　　[9] Zieske AW, Mc Mahan CA, Mc Gill HC Jr, et al.Smoking is associated with advanced coronary atherosclerosis in youth [J].Atherosclerosis,2005,180(1):87-92.

　　[10] Roman MJ, Pickering TG, Schwartz JE, et al. Association of carotid atherosclerosis and left ventricular hypertrophy[J].J Am Coll Cardiol,1995,25:83-90.

　　[11] Garipe J, Denarie N, Chironi G, et al. Gender difference in the influence of smoking on arterial wall thickness[J].Atherosclerosis,2000,153:139 -145.