烧伤术后患者自控静脉镇痛的应用
发表时间：2009-07-01 浏览次数：730次
作者:许玮,迟英芳,吴晓文,李晓
【摘要】 目的 探讨烧伤术后患者应用自控静脉镇痛的效果。方法 将60例 Ⅱ～Ⅲ度烧伤、切痂植皮面积≥15%的患者随机分为观察组和对照组各30例。对照组采用盐酸哌替啶肌内注射止痛，观察组采用芬太尼0.5 mg加氟哌利多5 mg，用0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml自控静脉镇痛，观察两组患者镇痛效果、睡眠质量与血糖值。结果 观察组术后疼痛评分显著低于对照组（均P<0.01），术毕、术后第1天血糖值显著低于对照组（均P<0.01）,术后睡眠质量显著优于对照组（P<0.01）。结论 烧伤术后应用自控静脉镇痛可缓解患者术后应激状态，减少并发症，有利于术后康复。
【关键词】 烧伤 手术 自控静脉镇痛
烧伤患者由于手术后疼痛、精神紧张、失血失液等因素，机体处于较强的应激状态，可造成自主神经和免疫系统功能紊乱，影响术后康复[1]。有效地控制术后疼痛，不仅可减轻患者的主观不适，更能适宜地调节机体的应激反应，减轻免疫抑制，促进康复。2003年7月至2004年7月笔者选择本院60例烧伤手术后患者，对其中30例采用自控静脉镇痛方法，效果显著，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料60例中，男43例、女17例,年龄8～42（28.3±1.2）岁。按照ASA（美国麻醉医师协会）标准[2]均为Ⅱ～Ⅲ度烧伤，且切痂植皮面积≥15%机体总体表面积。随机将患者分为观察组和对照组各30例。两组性别、年龄、体重、病情、手术方式比较，差异无显著性意义（均P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 镇痛方法:观察组采用自控静脉镇痛（PCIA），即患者手术结束后连接PCA仪,药物为芬太尼0.5 mg加氟哌利多5 mg加0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml，速度2 ml/h,负荷量0.5 ml,用药时间15 min。对照组给予盐酸哌替啶50～100 mg肌内注射。两组均6小时1次，总给药时间为术后48 h。
1.2.2 评价方法：①止痛效果。术后2、4、8、12、24、48 h分别采用垂直型数字评定量表(numeric rating scale,NRS)[34]评估患者疼痛程度，0表示无痛，10表示剧烈疼痛。 ②空腹血糖值。分别于手术前1 d、手术完毕及手术后第1天查空腹血糖。③睡眠质量。根据睡眠质量评分法[5]评价睡眠质量，10～12分为良好，6～9分为一般，<6分为差。
1.2.3 统计学方法:所得数据用SPSS 10.0软件进行t检验。
2 结果
2.1 两组患者疼痛及睡眠质量评分比较见表1。表1 两组患者疼痛及睡眠质量评分比较分
2.2 两组患者血糖值比较见表2。表2 两组患者血糖值比
3 讨论
据统计，75%的患者术后疼痛比较明显，70%存在程度不同的镇痛不全[6]。烧伤患者由于手术对组织的创伤以及创面的炎症反应引起的损害而致疼痛更为严重剧烈。良好的术后镇痛不仅可减轻手术后痛苦，减少创面移动，促进植皮区成活，还可降低围术期并发症发生率，使患者术后舒适程度大大提高,有利于患者早日康复。切痂植皮术后主要疼痛部位是取皮区和切痂植皮区的加压固定处，呈烧灼样疼痛，而术后植皮区的疼痛往往低于取皮区。可能是取皮区部位浅，神经末梢丰富，对疼痛敏感所致；而植皮区位置深，神经末梢已遭破坏，痛觉敏感度下降，患者感觉疼痛轻于取皮区。传统的术后镇痛多采用肌内注射方法，肌内注射镇痛起效快，易于迅速产生峰作用，但血药浓度波动大，不能产生稳定的镇痛效应。为达到恒定而安全的术后镇痛，我们对切痂植皮手术患者用小剂量芬太尼加氟哌利多恒速静脉输注，持续时间48 h，达到了既镇痛又不产生呼吸抑制的满意效果。芬太尼主要作用于μ受体的苯基哌啶衍生物，其镇痛效价是吗啡的100倍[7]。氟哌利多是丁酰苯类化合物，有很强的安定和镇吐作用，能增强麻醉性镇痛药的效应[2]。芬太尼与氟哌利多合用有显著的协同作用。表1结果示，观察组疼痛评分显著低于对照组（t=4.03、3.76、3.81、4.12、3.12，均P<0.01）。芬太尼经静脉给药后1 min内起效，2～3 min达到高峰效应，使用PCIA，可使患者体内的血清芬太尼浓度保持在相对恒定水平，避免不同个体使用剂量不足或过量，避免重复肌内注射造成注射部位的疼痛。另外，氟哌利多具有多巴胺及微弱5HT3受体拮抗特性，能有效减少术后恶心、呕吐发生率。 术后疼痛造成的应激反应使机体能量代谢需求增高,机体对胰岛素敏感性降低，血糖增高。目前，血糖检测是应激反应水平的指标之一。表2结果显示，术前两组患者血糖比较，差异无显著性意义（t=0.78， P>0.05）；术毕、术后第1天对照组的血糖浓度显著高于观察组（t=2.60、3.08，均P<0.01）；并且术后第1天血糖浓度高于同组术前及术毕。提示PCIA能显著降低应激反应程度，减轻应激反应对患者的不利影响。减轻疼痛，保证烧伤患者良好的睡眠，有利于患者创面愈合和疼痛的减轻。据Rose[8]报道，烧伤患者的睡眠改善将延缓生长激素的损耗，有利于创面组织修复，降低机体对热损伤的高代谢反应，有利于手术后康复。研究结果显示，两组的睡眠质量分值比较，观察组显著高于对照组（t=3.11，P<0.01）；说明运用PCIA可以有效地改善睡眠质量。镇痛操作中应注意：①安装PCA时应注意管道与接头的装配要合适，防止过紧影响药物进入或过松脱落。②尽可能采用单独的静脉输液通道，并保持通畅。③密切观察患者的呼吸频率、幅度，连续监测SpO2。④护士应了解所用药物的效果及不良反应，防止呼吸抑制的发生。⑤防止药物外渗和发生静脉炎。
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