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《整形外科学》

烧伤创面细菌学调查及耐药性分析

发表时间:2009-05-26  浏览次数:968次

作者:夏成德

【摘要】  目的 探讨烧伤创面感染细菌分布及耐药性情况,为临床诊治提供参考。 方法 对烧伤病房453例次阳性创面细菌培养及药敏结果进行回顾性分析。 结果 (1)革兰氏阴性(G-)杆菌占 55.2%,革兰氏阳性(G+)球菌占40.2%,真菌占3.9%。(2)金黄色葡萄球菌占G+球菌的65.3%,其中耐药甲氧西林金葡菌(MRSA)的分离率为44.5%;铜绿假单胞菌占G-菌的39.2%。(3)第三代头孢菌素有良好的抗菌活性,但耐药率有明显增加。(4)万古霉素和去甲万古霉素对MRSA无l例耐药。 结论 本院烧伤病房细菌感染仍以G-杆菌为主,G+球菌次之。第三代头孢菌素是目前的常用抗生素,但耐药率增加的问题不容忽视。MRSA分离率有逐年增高的趋势,万古霉素和去甲万古霉素应作为首选用药。

【关键词】  烧伤; 细菌; 耐药性

      近年来,新的抗生素在控制烧伤感染、成功抢救大面积烧伤患者中起到了十分重要作用。随着抗菌药物的广泛应用,细菌的耐药性也在不断变化。掌握烧伤菌群分布及耐药性情况,可为临床治疗提供依据。本文对1999~2005年笔者医院烧伤科细菌培养及药敏结果进行了回顾性分析,报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料

  本组共1085例,男709例,女376例;年龄1岁~80岁;烧伤原因:热液烫伤489例,火焰烧伤303例,电击伤109例,化学烧伤65例,爆炸伤49例,蒸气烫伤38例,其它41例;烧伤面积:15%~100%TBSA,以重度烧伤为主。

  1.2  菌株来源

  1999年1月~2005年12月我院烧伤科送检的创面分泌物、静脉导管、血标本分离的菌株。

  1.3  方法

  由本院细菌室参照《全国临床检验操作规程》,用 BD-Sceptor鉴定仪及梅里埃Vitck60鉴定仪进行菌种鉴定,药敏试验采用 Kirby-Bauer法。质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922,金黄色葡萄球菌ATCC25923,铜绿假单胞菌ATCC27853。

  1.4  耐药性诊断标准:按照美国国家实验室判断标准(NCCLS)。 

  2   结 果

  2.1  1085例患者中共做创面细菌培养检查697例次,其中阳性453例次,阴性244例次,培养阳性率64.9%。

  2.2  1999~2005年创面菌株名称及数目见表1。 表1  1999~2005年创面菌株名称及数目(略)

  2.3   1999~2005年创面优势菌

  金黄色葡萄球菌26.2%、铜绿假单胞菌21.6%、鲍曼不动杆菌6.4%、阴沟肠杆菌 6.0%。

  2.4  静脉导管培养    静脉导管培养次数106次,阳性次数33次,阳性率为31.3%;分离菌株45株。

  2.5血培养

  血培养阳性率为38.4%,主要为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌,与创面细菌培养结果相吻合。

  2.6  1997~2005年创面优势菌药敏情况见表2、3。表2  1999~2005年优势菌主要药敏情况(略)表3  1997~1999年优势菌主要药敏情况(略)

  2.7  创面培养金葡菌中MRSA分离率呈现逐年增高,从1999-2005年依次为:28.1%、32.5%、38.7%、45.1%、51.5%、58.3%、62.1%,平均为44.5%。

  2.8  转归

  死亡共18例,占1.65%(18/1085),死亡的主要原因是感染和多器官功能衰竭。

  3  讨 论

    感染是烧伤常见并发症和三大死亡原因(全身性感染、吸人性损伤及多器官功能障碍综合征)之一。防治感染是烧伤治疗的重要环节。文献[1]指出:20世纪 60年代细菌感染以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及需氧性革兰阳性球菌为主;进入70年代,铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷伯菌数量大大增加,尤其是铜绿假单胞菌;至20世纪80年代,肠杆菌属和克雷伯菌、沙雷菌比例上升,大肠杆菌比例下降,除铜绿假单胞菌外,其它非发酵菌检出率也明显上升;90年代条件致病菌明显增加,总体上仍是G-杆菌多于G+球菌。国内有关资料亦显示了类似变化趋势[2]。

    本组资料表明,烧伤科的细菌感染仍以G-杆菌为主,占55.2%,G+球菌次之,占40.1%;铜绿假单胞菌占G-菌的39.2%;金黄色葡菌球菌占G+球菌的65.3%,其中MRSA的分离率平均为44.5%;7年中每年分离的主要菌种相同,但近年菌种比例有了新的变化。MRSA、铜绿假单胞菌为主要检出菌,提示烧伤后感染这两种细菌的机会较多,应予高度重视。

    从本组资料可以看出,青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素、红霉素和氯霉素等抗生素的敏感性普遍较低,对氧哌嗪青霉素、头孢唑啉和头孢三嗪的耐药性呈上升趋势,卡那霉素仅对少数细菌有较好效果。以往曾有一段时期应用氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星)药物较多,但不久发现耐药菌株显著增加,因此,已不主张将氟喹诺酮类作为首选抗生素。耐药率较低的抗生素主要有万古霉素、亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮、丁胺卡那霉素等。磺胺类药已基本不用。丁胺卡那霉素对氨基糖甙酶稳定,许多细菌对其敏感,虽然其毒性比一些新的氨基糖甙类药稍大,但因价格低廉,仍为临床常用药物。

    作为高效广谱抗生素,近年来头孢菌素应用十分广泛,尤其是第三代头孢菌素[3]。第三代头孢菌素中对铜绿假单胞菌最敏感的是头孢他啶和头孢哌酮,以头孢他啶最强;对G+菌,第三代头孢菌素作用普遍较第一、二代头孢菌素弱,这与体外实验结果相同。第三代头孢菌素对G-杆菌有广谱作用,尤其是对铜绿假单胞菌疗效强。如临床高度怀疑G-菌感染,可以根据经验,先选用较安全的第三代头孢菌素,之后再根据细菌学结果调整用药。虽然第三代头孢菌素有良好的抗菌效果,但其耐药菌株的出现和敏感性降低的问题已不容忽视[4],如应用不当,还可引起二重感染。

    MRSA感染是烧伤临床非常值得重视的问题。由于MRSA对大多数常用抗生素,包括几乎所有的β-内酰胺类药物严重耐药,其治疗比较棘手。万古霉素和去甲万古霉素是目前治疗MRSA感染疗效最佳的杀菌剂。万古霉素为无定形糖肽类物质,抑制细菌细胞壁的形成,与其它药物无交叉耐药,对G+球菌作用强。去甲万古霉素为新糖肽类抗生素,其抗菌作用和药理特性与万古霉素相似,对葡萄球菌和肠球菌等耐药G+球菌具高度抗菌活性。但已有MRSA对万古霉素敏感性降低及其它球菌对万古霉素耐药的报道[5]。笔者应用万古霉素和去甲万古霉素治疗MRSA感染,未发现1例耐药,不良反应少,疗效满意。我们认为,万古霉素和去甲万古霉素可作为治疗MRSA的首选用药。对于严重感染在未获得病原诊断而高度怀疑MRSA时,可用万古霉素或去甲万古霉素作经验治疗。另外,避免滥用抗生素,也是减少MRSA感染的重要原则。

【参考文献】    [1]盛志勇,郭振荣主编. 危重烧伤治疗与康复学[M].北京: 北京科学出版社,2000.127-130.

  [2]王文奎,袁克俭,倪语星等. 不同时期烧伤创面细菌生态学调查[J].中华烧伤杂志,2001,17:80-82.

  [3]李祥,马承宣. 第三代头孢菌素的合理应用[J].中华医院感染学杂志,1997(7):187-189.

  [4]许伟石.烧伤感染[J].中华烧伤杂志,2000,16:72-74.

  [5]Gin AS, Zhanel GG. Vancomycin resistance Enterococci[J]. Ann Pharmacother, 1996,30:615-624.

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