烧伤创面切削痂植皮对纠正烧伤后肾脏损害的价值

作者:李德祥,严明忠,吕爱民

  【摘要】  目的 探讨烧伤合并肾脏损害的治疗方法。方法 对47例烧伤合并肾损害进行烧伤创面切削痂植皮，以减少烧伤毒素、促进创面修复、促进肾脏功能恢复。结果 术后1周观察，36例肾损害治愈、9例好转、2例无效；完成手术后，最快3 d肾损害即可控制。本组最后治愈41例、死亡6例。结论 对于烧伤合并肾损害，及时采用手术治疗，不仅利于肾功能的恢复，也是保证患者最终康复的重要手段。一旦烧伤病人出现肾功能损害，应尽早进行烧伤创面切削痂植皮术修复深度创面。

  【关键词】  烧伤； 肾脏损害； 切削痂手术

　　Crustresectional Therapy of Burn with Renal Failure

　　Li Dexiang, Yan Mingzhong, Lu Aimin,Wu Xiaohua, Huang Weikun 

　　(The 173rd Hospital of PLA, Huizhou 521001,China)

　　Abstract： Objective  To study the treatment of burn with renal failure. Methods  To remove the crust and transplant skin graft in 47 cases burn with renal failure, in order to decrease burn toxin, promote healing of wound and promote recovery of renal function. Results  The renal function of 36 cases returned to normal, of 9 cases improved and of 2 cases were fail to respond to treatment, in one week after crustresectional therapy. in ordinary circumstances, the renal failure werw controled in 3~7days after crustresectional therapy. 41 cases were cured and 6 cases died.Conclusion  It is beneficial to recovery of renal function and recovery of pationt, taking crustresectional therapy to burn with renal failure timely ought to take crustrosectional and transplant skin graft therapy timely in order to restore deepburn wound, when renal failurehas arisen in burn patient.

　　Key  words： burn; renal failure; crustresect ional therapy

　　既往对于烧伤合并肾脏损害的治疗，多采用药物护肾、血液净化等非手术治疗方式，一般等待肾脏功能恢复后方进行手术切削痂植皮。我们通过临床实践，发现烧伤创面感染、组织坏死所造成的毒素吸收是引起烧伤病人肾脏功能损害的重要原因，在总结前人经验的基础上，对于烧伤合并肾脏损害，我们尽早采用烧伤创面切削痂植皮、及时去除烧伤坏死组织。经过临床观察，发现治疗效果明显，现将结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　11  一般资料  本组共47例，男35例、女12例。年龄1~79岁。其中火焰烧伤22例、开水烫伤23例、化学烧伤2例。烧伤面积23%~95%，其中深度烧伤面积23%~86%。合并症情况：本组中合并吸入性损伤19例次、休克15例次、全身性感染12例次。脏器功能情况：本组均合并肾功能损害，其中单纯性肾脏损害34例、以肾脏为首发器官的多脏器功能不全（MOF）13例。少尿型者2例、非少尿型45例。治愈41例、死亡6例。

　　12  治疗方法

　　121  手术时机  一旦烧伤病人出现肾功能损害，只要病人生命体征平稳、一般情况允许，立即进行烧伤创面切削痂植皮术。选择深度创面进行切削痂植皮；若面积太大、无法一次手术修复，则采用分期手术修复的方法，对于出现感染的欠干燥清洁的深度创面优先处理。

　　12．2  手术方法  每次手术修复深度烧伤面积15%~30%。三度创面采用切痂植皮、深二度创面采用削痂植皮。手术时彻底清除创面坏死组织，直至露出新鲜清洁的创面基底；再于创面基底上进行皮片移植修复。

　　123  其他治疗  按常规处理烧伤创面及全身抗炎、营养支持、内脏保护等治疗。

　　13  肾功能状态及治疗效果评价

　　131  肾功能状态评分标准[1]  （1）无血容量不足；尿量≈40 ml/h；尿钠、血肌酐正常，肾损害程度记为1分。（2）无血容量不足；尿量＜40 ml/h，＞20 ml/h；利尿剂冲击后尿量可增多；尿钠20~30 mmol/L；血肌酐≈1768 μmol/L（20 mg/L），肾损害程度记为2分。（3）无血容量不足；无尿或少尿（尿量＜20ml/L持续6 h 以上）；利尿剂冲击后尿量不增多；尿钠＞40 mmol/h；血肌酐＞1768 μmol/L（20 mg/L），尿比重1012，肾损害程度记为3分。（4）无上述情况者记为0分。

　　132  治疗效果评价  手术结束1周后评价肾功能情况，分次手术者以最后一次手术为起算时间。肾功能损害程度0分者判断为治愈，肾功能损害程度记分减少1分以上者判断为好转，肾功能损害程度记分未减少或增加者记为无效。

　　2  结果

　　47例中，术后1周肾损害治愈36例，好转9例，无效2例，详见表1。完成手术后最快3 d 肾损害即可控制。本组最后41例治愈，6例死亡。

　　表1  47例烧伤合并肾损害的手术疗效（略）

　　3  讨论

　　31  烧伤毒血症在肾功能损害中的作用  烧伤后出现的脏器功能损害，是各种综合因素造成的，与伤因、伤情、烧伤合并症等有密切关系。烧伤后脏器功能损害主要发生在严重大面积深度烧伤，尤其有呼吸道吸入性损伤或其他合并症的患者。这类患者休克、全身性感染、吸入性损伤的发生率高，MOF的发生率也明显高于其他类型患者[2,3]。有文献报道，全身炎症反应、心血管疾患等引起的持续低血压、缺血缺氧、各种体液介质及细胞因子、代谢产物蓄积、细菌毒素等是直接导致肾功能损害的主要原因[4,5]。烧伤组织坏死分解、创面细菌繁殖易引起全身反应，所产生的大量毒性产物，包括细菌毒素、创面坏死物质、体内异常代谢产物或中间产物（如氧自由基）、体液炎症介质、细胞因子等，会直接导致脏器功能损害，引发MOF。创面组织炎症、坏死分解所引发的烧伤毒血症是引起脏器功能损害的重要因素。烧伤毒血症中的毒素具有两种意义：（1）创面毒素，为烧伤坏死组织的分解产物：（2）细菌毒素，包括内毒素和外毒素，以内毒素为主。己发现的创面毒素有数十种之多，主要包括凝固坏死蛋白质降解所产生的多肽类物质、脂质过氧化物、脂蛋白类复合物、长链脂肪酸。研究表明烧伤毒素具有如下特性[6]：（1）使小白鼠致死的特性；（2）具有抗原性，可引起免疫功能紊乱；（3）对内脏具有明显的损伤作用；（4）使红细胞脆性增加，发生溶血现象；（5）只有毒素达到一定浓度时才能表现毒性作用。

　32  手术效果  采用切削痂植皮术修复深度烧伤创面，可及时去除烧伤创面坏死组织、减少组织细菌含量、减轻炎症反应，减少烧伤毒素的吸收，最终缓解烧伤毒血症，进而减轻烧伤毒素对脏器的损害，利于脏器功能的恢复。从本组47例烧伤合并肾损害的手术效果来看，手术1周后评价手术效果，结果36例肾损害治愈、9例好转、2例无效，总有效率达957%，表明及时采用切削痂植皮术修复深度烧伤创面，有利于肾功能的恢复。从本组情况来看，完成手术后，一般经过3~7 d 肾损害即可控制。对于烧伤合并肾损害，及时采用手术治疗，不仅利于肾功能的恢复、也是保证患者最终康复的重要手段。本组47例经过治疗最后治愈41例、死亡6例。

　　33  适应证  对于烧伤病人来说，肾功能损害本身不是手术禁忌证，而相反却是一种适应证。尽早采用烧伤创面切削痂植皮、及时去除烧伤坏死组织有利于脏器功能的恢复和病人的康复。一旦烧伤病人出现肾功能损害，只要病人生命体征平稳、一般情况允许、能够耐受手术，应立即进行烧伤创面切削痂植皮术，选择深度创面进行切削痂植皮。若面积太大、无法一次手术修复，则采用分期手术修复的方法，对于出现感染的欠干燥清洁的深度创面优先处理；每次手术修复深度烧伤面积15%~30%。

【参考文献】  　　[1] 盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学[M].北京:科学出版社,2000. 232.

　　[2] Heithan T H, Bruce C K, David W M,et al. Postinjury multiple organ failure: The role of the gut [J]. Shock, 2001,15: 1.

　　[3] Karima R, Matsumoto S, Higashi H,et al. The molecular pathogenesis of endotoxic shock and organ failure (reviews)[J]. Molecular Med Today, 1999,3:123.

　　[4] Woodrow G, Turney J H. Cause of death in acute renal failure[J]. Nephrol Dial Transplant,1992,7: 230-234.

　　[5] Rayner B L, Willcox P A, Pascoe M D. Acute renal failure in communityacquired acute renal failure[J]. Am J Kidney Dis, 1996,17:191-198.