手外伤带蒂髂腹股沟皮瓣整形术后的临床疗效

作者                              作者单位

杨兴锋              武汉科技大学附属汉阳医院手足显微外科,430050

林云华              武汉科技大学附属汉阳医院手足显微外科,430050

手外伤伴有皮肤软组织缺损及骨外露的患者伤后积极进行皮瓣修复治疗，患肢(指)功能和外形恢复满意，大多数手外伤预后比较理想[1]。临床工作中，治疗措施一般有游离皮瓣和带蒂皮瓣两种常用的修复方法。而最为实用和最容易被病人乐意接受的是带蒂皮瓣修复治疗，常用的有带蒂髂腹股沟皮瓣修复术。该手术风险小，疗效满意，是修复手部创面较好方法之一[2]。但髂腹股沟皮瓣术后，大多数皮瓣较为肥大，外形不佳，影响工作和生活。所以，皮瓣术后患者难免需再次或多次术后整形治疗[3]。2004年2月至2010年1月，采用带蒂髂腹股沟皮瓣修复手外伤骨外露和皮肤软组织缺损病人339例，术后皮瓣全部成活。其中：255例皮瓣术后进行了整形，约占75.22%，整形术后皮瓣成活率为100%;84例皮瓣术后未进行整形，约占24.78%。手外伤带蒂髂腹股沟皮瓣整形术后效果理想，患者和家属满意，取得了一定的经济和社会效益，具有一定的临床实用参考价值。现报告如下：

1临床资料与方法

1.1临床资料：手外伤患者339例采用带蒂髂腹股沟皮瓣修复术治疗, 男性226例, 女性113例。年龄12～55岁, 平均33.5岁。骨外露和皮肤软组织缺损部位：掌、腕骨112例，约占33.09%;指骨227例，约占66.91% 。受伤因素：辗压伤病人135例，约占39.88%;机器挤压伤病人102例，约占30.06%;重物砸伤病人66例，约占19.42%;切割伤病人34例，约占1012% 。其中：255例皮瓣术后进行了整形，约占75.22%，整形术后皮瓣成活率为100%;84例皮瓣术后未进行整形，约占24.78%。

1.2手术方法：患者取仰卧位后，患肢外展80～90°置于手外科手术车上，用软皂液和生理盐水清洗干净后，常规消毒铺巾、上电动止血带止血。在臂丛或神经组织麻醉下进行带蒂髂腹股沟皮瓣术后首次整形手术。手术步骤如下：①认真确定整形范围，用龙胆紫液或碘伏液等作好整形范围的标记;②准确掌握皮瓣切取部位，尽量从皮瓣单侧进行，纵形、梭形切取，避免皮瓣双侧同时切取整形。否则，容易引起皮瓣缺血性坏死。用11#尖刀片一次性切开皮肤，钝性分离皮下组织及筋膜层，去除过多的脂肪和软组织;仔细结扎血管止血，此时不提倡电刀止血，因电刀止血术后伤口愈合较慢以及周围组织增生容易产生疤痕。③整形时避免伤及到周围血管及神经等组织，以保证术后皮瓣的血液供应和整形效果;④缝合时可使用小号(锐形)三角针及3/0#细丝线，全层缝合。必要时，可采用显微缝合法缝合，即选用5/0#显微缝线缝合，控制好针距，一般手部缝合伤口以0.5Cm左右为宜;也可根据实情具体把握，以减少术后疤痕的产生。争取做到无张力Ⅰ期闭合伤口[4]，避免缝针过密过紧，影响皮瓣血供。缝合完毕，松开止血带，仔细观察皮瓣血供情况，如皮瓣颜色红润，血运良好，再进行包扎。如血供较差，颜色呈苍白色，需拆除缝线，重新缝合。但皮瓣仍应把握“宁松勿紧”等原则[5]。

皮瓣整形术后严格加强管理和治疗。如有感染、缺血现象要加强“三抗”(抗炎、抗凝、抗痉挛)治疗。及时观察皮瓣血运，注意皮温、皮色、毛细血管反应及皮瓣肿痛表现等。皮瓣如有渗血不止或发现较多凝血块时，要及时进行手术探查、止血，清除凝血块。2～3周间断拆除缝线。术后注意休息，加强营养，适当功能锻炼。

术后整形1～2次较为常见，直到病人满意为止。少数病例根据需要，也可多次间隔整形治疗，但要注意皮瓣恢复的间隔周期，一般以术后满3～4个月为宜。

2结果

339例的手外伤患者采用带蒂髂腹股沟皮瓣修复治疗，其中：男性226例，女性113例;255例皮瓣修复术后进行了整形，约占75.22%，整形术后皮瓣成活率为100%;84例皮瓣术后未进行整形，约占24.78%。带蒂髂腹股沟皮瓣修复术后6～12个月之间为常规整形时间，整形术后随访6～8个月,皮瓣伤口全部Ⅰ/甲愈合。皮瓣整形术后的愈合时间约为2～3周, 平均约为2.5周。

3讨论

常见带蒂皮瓣修复手外伤取得了理想的临床疗效，如推进、鱼际和邻指皮瓣术后勿需整形治疗。但交臂和髂腹股沟皮瓣术后，大多数皮瓣较为肥大，外形不佳，影响工作和生活。所以，皮瓣术后需再次或多次术后整形治疗。注意把握皮瓣术后的整形时间、适应症和禁忌症以及术后注意事项，减少及杜绝整形术后如感染和缺血坏死等并发症，使皮瓣整形术后效果更加理想。但整形术前一定要向病人及家属反复交待清楚整形手术治疗的利弊，以及术后预期的整形效果。医患之间术前要作好交流与沟通，避免整形术后纠纷的发生。

3.1皮瓣术后整形时间：皮瓣修复术后的整形时间应严格掌握，但部分患者也可酌情对待。一般皮瓣修复术后6～12个月之间整形比较合适，为皮瓣术后的常规整形时间。皮瓣修复术后整形1～2次较为常见，直到病人相对满意为止。少数病例根据需要，也可提前到皮瓣术后满3～4个月时进行。切忌贪求皮瓣修复术后时间短、皮瓣整形时小而美的理想化效果，致使人为产生皮瓣缺血性坏死等并发症。皮瓣首次整形术后如效果欠佳，间隔3～4个月后，择期再次进行皮瓣整形手术。

3.2皮瓣整形的适应症和禁忌症: 常见带蒂髂腹股沟皮瓣修复术后效果好，皮瓣整形术后效果更加理想。但应严格把握皮瓣整形手术的适应症和禁忌症。适应症主要有：①带蒂髂腹股沟皮瓣修复术后皮瓣肥大，外形欠佳，影响工作、生活和学习的;②皮瓣术后愈合良好，且无感染及缺血坏死并发症的;③部分患者及家属强烈要求皮瓣术后整形而又无其他明显禁忌症的。主要禁忌症有：①皮瓣术后感染及缺血坏死未及时得到控制的;②皮瓣修复术后康复时间未满3～4个月以上的;③皮瓣术后严重感染及缺血性坏死并发症导致的皮肤软组织缺损面积较大伴骨外露的;④皮瓣术后患者及家属刻意追求皮瓣修复术后时间短、整形时皮瓣小而美的。⑤其他如心、脑、肾等重要器官有器质性病变的，不宜进行整形手术，以防感染、缺血性坏死等并发症和其他意外情况发生。

3.3皮瓣整形术后其他注意事项：皮瓣整形术后还要注意：①术后患者应认真遵照医嘱、积极配合医护工作人员进行治疗，预防皮瓣感染及缺血坏死并发症发生。②患者术后应卧床休息，减少活动，以减轻肿痛程度，防止毛细血管痉挛引起皮瓣整形术后缺血性坏死。③饮食需摄取高热量、高蛋白食物，辅以部分蔬菜、水果类物质增加营养，促进皮瓣肉芽组织较快生长、愈合;忌食烟、酒、辛辣等刺激性食物，减少缺血性坏死并发症发生。④注意充足的睡眠能够促使整形皮瓣术后伤口的顺利愈合。⑤皮瓣整形术后仍要注意采取保暖防冻等措施，防止术后皮瓣再次冻(烫)伤及坏死等现象出现。必要时，可进行烤灯持续照烤患肢和皮瓣，以增温保暖，促进皮瓣血液循环，使皮瓣伤口早期愈合，促进皮瓣整形术后早期康复。

常见带蒂髂腹股沟皮瓣修复开放性手外伤治愈率高，保留了患指长度，降低了伤残等级，皮瓣整形术后效果较为理想，临床医疗专科可广泛开展此项专业技术。但从医学审美角度考虑，还要注意继续探讨如何更加准确把握皮瓣整形的外观和尺度;以及从实际出发，怎样解决好皮瓣术后耐磨、耐烫(冻)伤等客观问题，尚需我们医道同行进一步努力研究、解决和提高。

【参考文献】

[1]陈圣祥，李颇尔，陈道祖，等.带蒂髂腹股沟轴型皮瓣修复严重手外伤皮肤缺损.湖南医学，1999，16(3)：193-193

[2]王和驹，张燕翔，陈彦堃，等.带蒂髂腹股沟皮瓣修复手部创面.海南医学，2002，13(1)：8-9

[3]李圣利，曹卫刚，程开祥，等. 手部皮肤撕脱伤皮瓣修复术后臃肿畸形的整形治疗. 组织工程与重建外科杂志，2006，2 (4)：201-202

[4]蔡林方. 手部创面的修复. 实用手外科杂志，2006，20(1)：3-6

[5]侯明钟. 必须重视手外伤的流行病学调查研究. 实用手外科杂志，2004，18(4)：195-197