重度烧伤病人营养支持的分析
发表时间：2012-11-28 浏览次数：1231次
作者 作者单位
高峰 青岛第二卫生学校， 山东 胶州
大面积烧伤引起组织破坏加速,体液、蛋白质和能量持续丢失。烧伤后分解代谢增强,代谢率增加为正常的1/2～2倍,可持续数周之久。大面积烧伤病人若各种营养素得不到及时合理的补充，势必会迟缓创面愈合，降低机体抵抗能力，使感染和各种并发症难以控制，对治疗极为不利。因此，在烧伤治疗中，营养治疗是一项必不可少的措施。我院于2001年6月～2007年11月共收治了重度烧伤病人(烧伤面积>50%或三度面积>20%)32例，除抗休克抗感染，切(削)痂自体植皮等治疗外，特别强调了加强营养支持，取得了满意的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共32例，其中男22例，女10例，年龄最大79岁，最小3岁。烧伤总面积26%～83%,三度烧伤面积4%～46%。其中火焰烧伤23例，热液烫伤7例，肢体热压伤1例，其他1例。
1.2 治疗与转归 施行各种手术83例次，平均每例手术2.2次。治愈28例，死亡1例，自动出院3例，总治愈率87.5%。
2 讨 论
2.1 重度烧伤后的代谢反应 烧伤后，病人立即进入代谢“抑制相”(Ebb phase)持续约48小时，主要是组织氧耗量降低，代谢率下降，心排出量降低，血糖和乳酸增加，细胞活力下降，临床上相当于休克期，以氧摄取增加，超高代谢体重下降，水、钠潴留及尿氮、钾排出为其特点。研究表明，烧伤病人出现的代谢变化，一方面是使糖原异生过程加速;另一方面是出现细胞代谢的紊乱。烧伤病人机体组织破坏极为严重，长时间的负氮平衡，能量、蛋白质、脂肪及碳水化合物等物质的储备严重损耗，使机体处于急性营养不良状态，严重影响烧伤创面的愈合。另外，创面修复供皮区再生，植皮成活，也需要机体提供营养作原料。因此，营养支持在烧伤治疗中具有重要意义。
2.2 重度烧伤后的营养需要量 烧伤后代谢增高，烧伤病人营养需要量与烧伤面积成正比，创面越大，营养需要量也越多。
2.2.1 热卡需要量 测定及估计热量消耗的方法通常有三种，由于直接测热法、间接测热法存在客观条件上的限制，因此目前应用最广泛的是Curreri公式，即：
成人每日需要量：104.6 J/kg(体重)+167.36 J/1%(烧伤面积)
小儿每日需要量：251.04 J/kg(体重)+146.44 J/1%(烧伤面积)
应该指出的是公式只能提供估计量，还必须根据病人年龄、创面愈合状况、所处病程阶段等不同情况进行调整。
2.2.2 蛋白质需要量 烧伤后蛋白质的补充比正常需要量大2～2.5倍，成人每日蛋白质需要量=1.5 g/kg(体重)+1～2 g/1%(烧伤面积)，小儿=3.0 g/kg(体重)+1.0 g/1%(烧伤面积)，约占总热卡的20%左右。
2.2.3 无机盐、微量元素需要量及维生素供给量 可根据血、尿检查随时调整钠、钾、磷、镁、铁、铜、锌等的供给量。烧伤后病人对维生素的吸收利用受影响，故伤后大量合理地补充各种维生素十分必要。
2.3 营养支持的途径与方法 营养补充途径不外乎胃肠道及静脉，我们在烧伤治疗过程中采用了以胃肠道为主，辅以静脉营养的方法，治愈了32例重度烧伤病人，取得了较好的效果。
2.3.1 早期胃肠营养 从胃肠道提供营养物质简便、经济、安全，而且通过胃肠道的选择、重组，使提供的营养物质很好地被利用。降低伤后高代谢及改善全身营养状况。(1)经口营养：口服是供给营养最主要的途径，经口进食不仅经济，而且营养要素完全;(2)管饲营养：主要用于消化功能良好但有口腔烧伤(尤其是会厌烧伤)或其它原因进食困难，如颜面、口周严重烧伤张口困难者，管饲方法有鼻饲、胃肠造瘘和空肠造瘘。管饲的营养液有混合奶和匀浆液、要素膻等。如能全力，每500 ml含500千卡能量，其中蛋白质16%、脂肪35%、碳水化合物49%，含多种纤维素，是目前较为理想的肠内营养制剂。
2.3.2 周围静脉营养 如果能正确地从静脉输入合乎营养要求的优良制品，可以长期维持患者的营养需要。
2.3.3 选择性应用中心静脉营养 严重烧伤病人，当胃肠道、周围静脉营养不能满足需求时，可考虑中心静脉营养，其优点为血流速度快，发生血栓机会少，但其最常见、最严重的并发症为感染，导管败血症的发生与导管留置时间有关，定期更换导管不能降低发生率。因此，严重烧伤病人不应常规应用，只在必要时考虑选用。
2.3.4 烧伤营养支持原则 (1)按公式估算总热量，再根据病人年龄、创面愈合情况、病程所处阶段调整;(2)供应三大营养素占总热量比例为蛋白质20%、糖60%、脂肪20%，非蛋白热量：氮(g)一般为150∶1，严重者可达100∶1;(3)营养供给途径以胃肠道为主，辅以周围静脉营养，必要时可选择性应用中心静脉营养; (4)休克期度过平稳、胃肠道情况较佳，尽可能给予早期肠道营养，这可维持肠道粘膜质量，降低分解代谢，预防肠源性感染;(5)烧伤后早期全身反应较大，24～48小时内一般均常规禁食，以后逐渐增加经胃肠道的热卡比例，直至完全性的胃肠道营养。
2.4 营养支持中必须注意的几个问题 (1)应注意病人的食欲及胃肠道消化情况，不可强饲及在进食时进行繁琐的治疗，因为强烈的疼痛感觉及过度的精神紧张会抑制病人的胃液分泌;(2)在烧伤营养治疗中，即要注意营养供给，又要结合病人的具体情况和饮食习惯。当病人毫无食欲或较长时期消化功能紊乱、消化道出血时，则应采用要素、营养鼻饲或完全静脉营养，否则会导致病人全身衰竭，严重者可危及生命;(3)要根据病人的不同病程制定出详细的切实可行的食谱，如休克期、感染期、康复期的食谱均应及时作出相应安排。
【参考文献】
[1] 彭曦，冯晋斌.早期肠道喂养对烧伤大鼠肠道一氧化氮合酶的影响[J].中华整形烧伤外科杂志,1998,(1):3740.
[2] 黎鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1995.458481.
