加入局部浸润镇痛的多模式镇痛在全膝关节置换中的应用

全膝关节置换术(TKA)是目前治疗终末期非感染性膝关节疾病最有效的治疗方法,也是术后疼痛最剧烈的骨科手术之一.术后疼痛是患者最关心的问题,也是影响手术效果及患者满意度的主要因素之一:14].疼痛严重阻碍早期功能康复训练,甚至造成消化系统功能紊乱、焦虑及睡眠障碍,使卧床时间延长,增加褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成等围手术期并发症的风险.因此,疼痛控制成为关节外科医生对患者进行围手术期处理的重要工作之一.    尽管阿片类药物在术后镇痛中可以发挥重要作 用,但其不良反应明显,患者可出现恶心、呕吐、便秘、尿潴留、头昏、嗜睡,甚至呼吸抑制和皮肤瘙痒等[37].因此,临床上一般采用持续硬膜外镇痛、腰丛封闭、股神经和(或)坐骨神经封闭等综合方法进行TKA术后镇痛,避免应用阿片类药物导致的不良反应c但上述措施同样存在一定风险,包括硬膜外出血(特别是在术后抗凝情况下)、肌力降低及神经损伤等:刀].    理想的TKA术后镇痛方法应在获得确切镇痛效果的同时最大限度地减少或避免不良反应.因此,近年来多模式镇痛成为术后镇痛研究的热点卸:c多模式镇痛联合多种不同镇痛方法,减少每种药物用量,同时获得良好的镇痛效果和最小的药物不良反应.不同镇痛方案组合的镇痛效果、并发症以及不良反应各不相同.    本研究采用随机对照方法,将四川大学华西医院骨科接受初次TKA手术的患者随机分组,对术前口服C0Ⅹ乇抑制剂、术中股神经阻滞结合切口局部浸润镇痛的局部浸润镇痛组和不采用切口局部浸润镇痛的无局部浸润镇痛组进行比较,旨在研究:(1)多模式镇痛的有效性:股神经阻滞联合切口局部浸润为主要镇痛措施的多模式镇痛在初次单侧TKA术后镇痛中的应用效果;(2)多模式镇痛的安全性:多模式镇痛措施相关并发症(如深静脉血栓形成、股神经损伤等)的发生率及术后短期膝关节功能恢复情况;(3)探索TKA术后有效、安全、经济、可行的镇痛模式.    资料与方法    一、研究对象    2012年1至6月,选取拟行初次单侧TKA手术的患者60例,按随机数表法分为局部浸润镇痛组和无局部浸润镇痛组,每组30例.研究对象不被告知分组情况.    纳人标准:诊断为重度膝关节骨关节炎、膝关节类风湿关节炎具各TKA治疗指征的患者.排除标准:(1)术侧有中度以上膝关节畸形(内外翻、屈曲畸形);(2)既往或近期有阿片类药物服用史;(3)对阿片类药物或磺胺类药物过敏;(4)不能耐受麻醉、手术;(5)重度肝肾功能不全;(6)有精神疾病,不能完成疼痛视觉模拟评分(ⅤAS)量表;(7)年龄小于18岁或大于⒛岁;(8)糖尿病患者;(9)因各种原因不能配合完成调查者.    局部浸润镇痛组男5例,女笏例;年龄40~72岁,平均58.1岁;膝关节骨关节炎⒛例,类风湿关节炎2例.无局部浸润镇痛组男4例,女%例;年龄42~76岁,平均59.1岁;膝关节骨关节炎"例,类风湿关节炎3例.美国麻醉医师协会(AmehcanSocietyofAnesthesiologists,AsA)分级为I~Ⅲ级.    所有患者均使用NRG膝关节假体(史赛克,美国).研究通过四川大学华西医院伦理委员会审核批准,所有患者均签署知情同意书.    二、镇痛方案    (—)术前    患者人院后均接受疼痛宣教及ⅤAS量表培训.术前3天开始口服塞来昔布,200mg,2次/d,有服用禁忌者给予相当剂量的对乙酰氨基酚.术前0.5h由同一组麻醉医生施行超声定位下术侧股神经阻滞,采用3.3酽L罗哌卡因301111.    (二)术中    局部浸润镇痛组于假体安放完成后行切口局部浸润镇痛:于膝关节周围关节囊、股四头肌装置、膝关节周围韧带、深筋膜、胭窝处局部注射2.5酽L罗哌卡因ωml+o.1mg肾上腺素.放置血浆引流管后逐层关闭切口.无局部浸润镇痛组不做切口局部浸润镇痛,直接关闭切口.    (三)术后    所有患者均不使用静脉镇痛泵,返回病房后予以切口周围冰敷刎h.术后第1天晨起记录血浆引流量后拔除血浆引流管.术后第1天早晨开始口服塞来昔布(200mg,2次/d)至出院,有服用禁忌者给予相当剂量的双氯芬酸钠口服,同时加用胃黏膜保护剂.术后不能耐受疼痛且ⅤAS评分大于6分时,给予盐酸哌替啶50mg肌内注射.    三、观察指标及数据采集    分别于麻醉清醒后2、6、12、z、48、72h及出院当天记录患者疼痛ⅤAS评分,包括静息痛及活动痛.术后zh内进行踝泵运动,zh以后开始床上主动屈膝活动.于术后以、锶、72h及出院当天测量膝关节主动活动度、股四头肌肌力;记录阿片类药物用量、镇痛相关不良反应等情况.数据收集者不被告知患者分组信息,数据收集由同一人完成.    四、深静脉血栓形成预防    术前向患者及家属详细讲解深静脉血栓形成的危害及防治方法.无低分子肝素钙应用禁忌患者按体重使用标准剂量、规范疗程的低分子肝素钙.指导患者于麻醉清醒后至术后第1天早晨拔管前进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练.拔管后至复查膝关节X线片之前于病床上进行以术侧膝关节为重点的屈膝、伸膝、直腿抬高训练,每小时⒛次.如果复查Ⅹ线片假体无异常、双下肢肌力大于3级且无明显贫血时可扶助行器下床活动,以屈膝高抬腿动作缓慢行走,每天下床活动3次.    五、统计学处理    应用SPSS19.0统计软件(IBM,美国)进行统计学处理.两组计量资料的比较采用成组设计资料苫检验,计数资料采用/检验,检验水准α值取双侧0.05.    结果    一、一般情况    所有人组患者均顺利完成数据统计.两组患者年龄、性别、体重指数、病种、手术时间、术后引流量的差异无统计学意义,两组患者基线齐(表1).    二、疼痛评分、肌力及关节活动度    局部浸润镇痛组静息ⅤAS评分均低于无局部浸润镇痛组,其中术后2h至48h的差异有统计学意义(表2);活动ⅤAS评分均低于无局部浸润镇痛组,其中术后6h、术后⒛h至出院的差异有统计学意义(表3).    局部浸润镇痛组术后股四头肌肌力大于无局部浸润镇痛组,其中术后⒓h至出院的差异有统计学意义(表4).局部浸润镇痛组首次直腿抬高(股四头肌肌力大于3级)的时间平均为术后⒛.7h,无局部浸润镇痛组为术后".9h,差异有统计学意义(仁-3.008,宀0.004).    局部浸润镇痛组术后以h至出院膝关节活动度均优于无局部浸润镇痛组,差异有统计学意义(表5).局部浸润镇痛组患者首次屈膝达90°的时间平均为术后38.8h,无局部浸润镇痛组为术后匆,6h,差异有统计学意义.    三、阿片类药物用量及不良反应    局部浸润镇痛组术后有16例(53,3%,16/30)使 用了阿片类镇痛药物盐酸哌替啶,平均药物用量为35.0mg(相当于吗啡3,5mg).无局部浸润镇痛组22例(73.3%,⒛/30)使用了盐酸哌替啶,平均用量为甾.7mg.局部浸润镇痛组阿片类药物用量少于无局部浸润镇痛组,差异有统计学意义(莎=-2.520,P=0.015).    局部浸润镇痛组2例(6.7%,γ30)发生不良反应(恶心),无局部浸润镇痛组7例(23.3%,γ30)发生不良反应(恶`b4例,恶心、呕吐2例,嗜睡、精神异常1例).局部浸润镇痛组不良反应发生率低于无局部浸润镇痛组,差异有统计学意义(Fi曲er确切概率法,R0.145).    四、术后住院天数及并发症    局部浸润镇痛组术后平均住院天数为5.4d,无局部浸润镇痛组为6.8d,差异有统计学意义.两组均未出现严重的手术相关并发症,均无感染(浅表和深部假体周围)、深静脉血栓形成、肺栓塞发生.局部浸润镇痛组无股神经损伤.    讨论    一、多模式镇痛    Kehlet和Dahl于1993年首次提出了多模式疼痛管理的概念.正如其名称所指,多模式疼痛管理是一种包括采用多种药物、多种途径、多种不同作用方式及作用部位发挥镇痛功能的综合措施.目前多模式镇痛措施主要包括:围手术期服用非甾体类抗炎镇痛药物、椎管内镇痛、硬膜外置管、周围神经阻滞(腰丛封闭)、股神经和(或)坐骨神经封闭、切口局部浸润及术后切口冷敷[lll⒐.多模式镇痛的主要宗旨是在最大限度镇痛的同时,减少不良反应或并发症的发生,降低阿片类药物的使用剂量.近年来多模式镇痛逐渐受到关注,特别是在关节外科领域.目前美国麻醉医师协会推荐包括围手术期服用非甾体抗炎镇痛药物在内的多模式镇痛作为急性疼痛处理的主要措施[l].    二、TKA术后多模式镇痛    TKA术后积极有效地镇痛可以提高患者生存质量、促进患者康复并恢复正常工作和生活,提高患者对手术治疗的满意度.合理、充分的术后疼痛处理,可以缩短患者住院时间,避免因疼痛导致的再次人院,降低医疗支出艹药[.尽管有多种镇痛措施,但到目前为止尚无一种理想的镇痛措施能够合理、有效地达到镇痛效果,因此阿片类药物仍然在TKA术后镇痛中发挥重要作用[姒9∶.但阿片类药物、持续硬膜外镇痛、周围神经阻滞等措施均存在一定风险,其安全性限制了在临床的广泛应用阳].特别是神经阻滞,若要达到TKA术后彻底无痛,需要同时阻滞股神经、坐骨神经和闭孔神经,尽管如此也存在神经阻滞效果不好的可能性Ⅲ.    三、TKA术后多模式镇痛的有效性及安全性    本研究在目前国内外TKA手术围手术期多模式镇痛方式的基础上,采用术前患者宣教、围手术期口服COX-2抑制剂,手术前超声介导下股神经阻滞,关闭切口前切口周围(主要是胭窝)局部浸润镇痛,术后切口冷敷等疼痛管理措施,镇痛效果明确G局部浸润镇痛组无论是静息ⅤAS评分还是活动ⅤAS评分均明显小于无局部浸润镇痛组;未发生明显的镇痛药物或给药途径相关不良反应和并发症,能更早地恢复关节功能,减少阿片类药物的使用,缩短住院时间.本研究结果与Badller等报告的结果一致η].在他们的研究中,TKA术中切口周围以150mg罗哌卡因浸润注射,与无局部浸润镇痛组比较明显降低了术后zZ【h内阿片类药物的使用,关节活动度增加.虽然股神经阻滞在术后一定时间内(术后10~12h)可能会导致股四头肌肌力下降,但本研究中所有患者均在术后第1天于助行器辅助下完全负重行走.因此,短期内股神经阻滞导致的股四头肌肌力下降不影响患者早期活动.    四、TKA术后加人切口浸润镇痛的多模式镇痛的优势本研究的主要目的是探讨包括术前宣教、围手术期口服非甾体抗炎镇痛药物、术前超声介导下股神经阻滞及关闭切口前切口局部浸润镇痛及术后切口冷敷在内的多模式镇痛的有效性及安全性.切口周围罗哌卡因浸润镇痛的目的是补救股神经阻滞无法达到膝关节后方胭窝部位的不足c)本研究采用在超声介导下的股神经穿刺,可提高神经阻滞的成功率,避免发生神经损伤.有研究结果显示,单次股神经阻滞联合切口清润镇痛为主要镇痛措施的多模式镇痛方案可以达到TKA术后有效镇痛的目的,安全可行,无明显的局麻镇痛药物不良反应,无股神经损伤,不影响术后早期患者的肢体活动、膝关节功能康复及术后抗凝治疗,不增加围手术期并发症的风险′].因此,股神经阻滞联合切口局部浸润镇痛,对TKA术后镇痛安全有效.    本研究中股神经阻滞和切口局部浸润镇痛药物均使用罗哌卡因.罗哌卡因是一种与布比卡因镇痛效果相似的长效局麻药物,几乎没有心血管系统和神经毒性副作用.术后以24h至48h静息痛和`氪痛和膝关节功能康复锻炼时的疼痛ⅤAS评分均显著降低,活动度增加;与无局部浸润镇痛组比较,阿片类药物的使用剂量和不良反应明显减少.    本研究采用的多模式镇痛方案的优势在于:(1)口服Cox-2抑制剂可抑制切口局部炎性反应及致痛炎症介质的产生,从而抑制切口疼痛、肿胀;(2)超声介导下的股神经穿刺、阻滞,阻断痛觉传导通路;(3)直视下膝关节周围软组织(主要是后方胴窝)局部浸润镇痛,直接封闭术中损伤或受到牵拉的末梢神经,局部软组织注射封闭可减缓药物吸收,特别是加人的肾上腺素延长了药物作用时间、减少了术后软组织出血.    本研究考虑到普通非甾体抗炎镇痛药物影响血小板聚集功能进而增加术中及术后失血,因此应用了特异性C0Ⅹ-2抑制剂口服,文献报道长时间应用C0Ⅹ-2抑制剂可增加心血管疾病风险,本研究中短期应用C0Ⅹ-2抑制剂的不良反应仍需进一步观察.    参考文献    1.Parvizi J,Miller AG,Gandhi K. 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