下肢重建方式对Crowe Ⅳ型髋关节发育不良全髋关节置换术后疗效的影响

单侧CraweⅣ型髋关节发育不良(DDH)患者一般在晚期腰椎和对侧关节出现严重退变时就医,此时双侧肢体长度差明显.既往观点认为,全髋关节置换术中于真臼恢复关节的运动中心及绝对长度有利于关节的远期预后,但这一观点越来越受到质疑[19].有学者认为,⒍oweⅣ型DDH患者因长期负重不平衡导致骨盆倾斜,继发性腰椎侧凸lRh],使双侧代偿后肢体长度差与实际肢体长度差存在差异,恢复实际肢体长度后大部分患者感觉患肢过长,短期训练后肢体延长感不能恢复阳].对C⒛weⅣ型DDH患者术前应行腰椎侧方动力位摄片和透视,如有腰椎固定畸形则认为骨盆倾斜不可恢复,全髋关节置换术中应充分考虑此畸形D],截骨后保留双下肢长度差[10].    1999至2001年,我科采用随机对照方法将21例拟行全髋关节置换术的单侧⒍oweⅣ型DDH患者随机分为代偿长度组和绝对长度组.代偿长度组,考虑骨盆倾斜,转子下截骨后按照代偿法测得的双下肢长度差重建患肢长度;绝对长度组,不考虑骨盆倾斜,不行转子下截骨,按照双下肢绝对长度差重建患肢长度.本文是该研究的十年中期评价,比较两组患者的HaⅡis髋关节评分和健康调杳简表.(ThcMOsitemsho⒒formhealthsulvcy,SF-36)评分;以翻修作为终点,使用Kaplan-Meiα生存分析法评估假体生存率,根据患者症状及Ⅹ线征象评价关节功能和假体松动情况.    本研究的目的:(1)探讨两种下肢重建方式对DDH全髋关节置换术后髋关节功能的影响,(2)分析不同下肢重建方式对手术满意度的远期影响t本研究不涉及临床干预,实验数据仅用于临床研究,不涉及患者隐私,不存在伦理学争议.    资料与方法    一、实验设计    本研究为双言对照研究,患者和术者、实验组织者和评价者分离.将拟行全髋关节置换术的单侧⒍owcⅣ型DDH患者分为代偿长度组和绝对长度组,分组方法采用随机数字表法.    病例纳人标准:(1)单侧Cr.weⅣ型DDH患者,患者自愿行全髋关节置换术及纳人随机对照试验;(2)双侧DDH患者,一侧为Cr.weⅣ型,对侧Crowe分型Ⅱ型以上,患者自愿行一侧全髋关节置换术及纳人随机对照试验.排除标准:(1)患者对手术方式存在异议或拒绝纳人试验者;(2)患者存在严重的内科疾病,需要特殊围手术期处理者,如肾病患者术后不能使用常规药物;(3)不能按医嘱进行围手术期功能锻炼者;(4)其他影响术前基线齐性的患者,如对侧Cr.weⅣ型DDH的患者.    于术后1、2、5、10、15、⒛年分别观察两组患者的Harris髋关节评分、sF-36评分、Ⅹ线征象及假体生存率,本文为该试验的十年中期评价.    二、一般资料    1999年6月至⒛01年6月,共21例单侧CroweⅣ型DDH患者纳入本研究,男1例、女⒛例;年龄55~83岁,平均68.9岁.术前Harris髋关节评分平均~3Z⒑分,患侧髋关节均合并重度骨关节炎,实测法患肢短缩1.42~3.cm,平均2.49cm.绝对长度组10例,代偿长度组11例,两组患者术前基线齐(表1).    三、术前评估    患者均有髋关节活动后疼痛、跛行,步行距离少于500m,均伴有腰痛症状.术前常规摄双下肢全长Ⅹ线片,明确DDH合并重度骨关节炎的诊断,观察双下肢不等长;行CT扫描,观察患侧髋臼及股骨骨质条件,均合并患肢发育不良,股骨髓腔较细;行腰椎动力位Ⅹ线摄片及透视,患者均有骨盆固定畸形.    测量双下肢长度:(1)实测法:采用棘踝线测量双下肢实际长度,计算实际肢体长度差作为双下肢绝对长度差,用于确定绝对长度组双下肢长度.(2)影像法:于双下肢全长Ⅹ线片上测量股骨头到踝关节中心点的距离,根据患侧小转子下缘到双侧泪滴连线的距离确定双下肢长度差(图1),用于佐证实测法的测量值.当两种方法测量值相近时,才能确定为绝对长度值.(3)代偿法:嘱患者自然站立,双下肢并拢,患肢足跟部垫不同高度的木块,待患者感觉双侧肢体等长后试用相同高度的增高鞋,观察并调整患者步态平衡后得到代偿后双侧肢体长度差,用于确定双下肢代偿长度和截骨设计.    四、手术方法    全身麻醉,髋关节后外侧人路.切除挛缩的后关节囊,必要时松解髂腰肌在小转子的附着.如股骨仍未下移到位,则保护臀中肌松解其深面的腱性组织.    合并臀肌挛缩者松解髂胫束,外展困难者松解内收肌群.髋臼侧不行结构性植骨.绝对长度组不行转子下截骨,恢复患肢绝对长度;代偿长度组根据术前代偿法测得的肢体长度差行转子下截骨,恢复患肢相对长度(图2).    所用假体均为美国强生公司产品(图3,表2).    五、术后处理    术后常规使用消炎镇痛药,叨h内使用抗生素.第2天开始于床上锻炼股四头肌、臀中肌.第2天下地,3个月内扶拐部分负重.    六、统计学处理    采用SPSS18.0统计学软件(SPSS公司,美国)进行统计学处理.两组患者Harris髋关节评分、SFˉ36评分的比较采用成组设计资料莎检验;以需行关节翻修为终点,使用KaplanˉMeh乘积极限法评估两组假体生存率,采用Logˉrank检验两组假体生存率曲线.检验水准α值取双侧0.05.    结果    —、随访基本情况与髋关节功能    代偿长度组1例于术后第2年自然死亡,1例于第5年失访;1例于术后1年因感染二期翻修,1例于术后4年外伤后发生假体周围骨折而翻修.翻修病例术后恢复好,未再次出现并发症.    绝对长度组1例于术后第2年自然死亡,1例于第3年失访;3例分别于术后第1年、8年、10年因无菌性松动而翻修.    代偿长度组HaⅡis髋关节评分(91."+~s.猊)分,绝对长度组(90.9D^±3bZI)分,差异无统计学意义(t=0.18,P=0.87).    二、假体生存分析    Kaplan~M0σ乘积极限法分析显示,4例发生结尾事件,总体脱漏率19%(4/21)c代偿长度组2例出现终点事件,绝对长度组3例,十年生存率分别为81.8%(9/11)和70%(7/10).12例在10年自动结尾,总体生存年限的预测超过10年(表3).    Logˉrank检验两组手术方式的假体十年生存率曲线如图4所示,差异无统计学意义旷Cl.382,P=0.537).    三、患者生存质量评估    代偿长度组患者S⒎36评分的△b埋健康"项优于绝对长度组,差异有统计学意义.其他评估项日两组差异均无统计学意义(表4).    讨论    —、下肢重建方式与假体生存率    本研究结果证实两组的卜年假体生存率不存在统计学差异.代偿长度组术后短期恢复了下肢力学平衡,可给患者带来较好的近期满意度.这与BoylC、Takacl和⒊arker等人的观点一致.    腰椎固定畸形患者的骨盆倾斜可代偿部分下肢长度,完全恢复患肢绝对长度后患者会感觉肢体延长;而重建运动中`b并截骨则可能增加术后骨不连的风险::㈠5[.需要在两者之间权衡利弊.本研究没有出现术后截骨端骨不连病例,按照绝对长度重建患肢后患者均感觉双下肢不等长,而恢复肢体代偿长度并没有增加假体松动的风险:Cr.lvcⅣ型DDH患者的真臼一般发育较差、骨质有限,小直径髋臼的使用可以减少植骨操作;DDH患者大转子发生旋转,使用组配式假体可以更好地调节前倾角及股骨近端的旋转;代偿长度组的截骨长度根据术前设汁确定,截下的骨块可以使用钢丝捆扎在骨折线周围,增加近期稳定性,促进截骨端愈合.    二、模型的检验效力和检验结果    本组DDH患者手术时的年龄相对较小,10年随访的脱漏率(19%,″21)低于⒛%,符合生存分析的统计学要求.术后10年随访HaⅡis髋关节评分平均⒛分,与术后短期随访结果一致,且两组间无差异,证明全髋关节置换治疗单侧Cr.weⅣ型DDH疗效确切,中期疗效令人满意,适当缩短患肢对关节功能没有造成明显影响,截骨未导致骨不连发生.无论是恢复肢体绝对长度还是相对长度,髋关节功能在术后10年没有出现明显不同,这与Faldini等的观点一致.    生存分析显示,虽然代偿长度组假体十年生存率高于绝对长度组,但差异没有统计学意义,不能认为两组的假体十年生存率不同.关节远期失败大多发生在术后6~10年,主要原因是内衬磨损和无菌性松动,这与多数文献报道一致.    三、患者生存质量评价    sF-36评分显示患者术后远期生活质量较术前提高,无论是社会功能还是生理功能均较术前有明显改善,这与关节置换术后的运动功能改善有关.全髋关节置换治疗重度DDH不仅能改善患者的髋关节功能,而且有利于远期心理和生活质量的提高.无论恢复肢体的相对长度还是绝对长度,术后近期都有较好的满意度,且组间无差异;中期总体评分也无差异,但其中"心理健康"存在差异.Rosenstein等人也报告了相似的结果[:→5J9∶.恢复相对长度,重建双下肢力学平衡,有利于术后近期的康复锻炼,能更好地适应患者的心理预期,从而带来更好的远期心理暗示c而绝对长度组患者肢体长度差异带来心理压力:此外,有文献报道恢复绝对长度可能引起髋关节置换术后膝前痛,值得进一步探讨°l.    四、研究的局限性    本研究没有进行配对的临床随机化分组,样本量不足限制了统计检验的效能.在实验开始阶段,国内只有少数医院能够开展⒍oweⅣ型DDH全髋关=置铰手术,单侧髋关节发育不良的年手术量非常1、.无法进行多中心随机对照试验.同时,重建运动+L和恢复肢体长度的争论也一直存在.如果能在=矸究的基础上开展多中`b随机对照试验,将有更重要的临床意义.    总之,无论是评价关节功能的各项评分还是假△生存率,恢复肢体相对长度和绝对长度的10年中朝随访结果没有差异.但是在术后早期恢复髋关节的相对长度能带来更好的康复结果和满意度,对患者远期适应和Jb理健康有促进作用.    参考文献    1.Tronzo RG,Okin EM. 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