短柄全髋关节置换术治疗中青年股骨头坏死患者的近期疗效

股骨头坏死多见于中青年,在不进行治疗的情况下,约60-80%将在1-5年内出现股骨头塌陷,其中多数将在2-3年内进展到需要进行人工关节置换的程度2.股骨头坏死进展较快,非手术治疗效果欠佳,因此多数患者需要采用手术治疗.手术方式包括保留白身股骨头为主的修复重建手术和人工髋关节置换手术两大类,保留自身股骨头治疗仅适用于旱I.,期患者3.股骨头坏死终末期患者股骨头严重塌陷,出现明显的关节疼痛和功能障碍,严重影响患者的工作与生活,只能选择个髋关节置换手术.    中青年股骨头坏死患者接受伞髋关节一置换术后,其髋关节活动强度与频率远远大于老年人,常规假体使用寿命难以满足要求,多数患者将面临一次翻修,与初次手术相比翻修手术难度大、并发症多、疗效不确定文献报道中年轻患者肾水泥全l}关节置换术后168年的翻修率高达50-92%;非骨水泥全髋关节置换术后11年翻修率为15%,而且骨溶解、应力遮挡和大腿疼痛等仍有较高的发生率"在选择假体方面,金属对聚乙烯的常规头衬配伍磨损较快,不适合中青年患者;金属对金属表面假体置换术能保留较多的骨质,但金属表损及金离子释放在一定程度限制了在年轻患者中阴应于刊,如何延长假体使用寿命、保留更多的骨质成为跪关节置换术治疗中青年股胃头坏死患者的关键.    新一代短柄髋关节假体可保留股骨颈,通过股骨颈皮质环和股骨干近端外侧皮质固定支撑股骨假体.这种特殊的假体固定方式不累及股骨干,如果股骨假体出现松动,用常规的股骨柄假体即可翻修,降低了翻修手术难度采用陶瓷对陶瓷这种日前磨损率最低的头衬配伍方式,可减少假体周围骨济解,降低松动发生率,从而延长假体寿命.    我院从2009年12月开始应用陶瓷对陶瓷Vletha短柄全髋关节置换术治疗中青年股骨头坏死患者,并于2012年12月集中随访本文回顾性分析短柄全髋关节置换前后的Harris髋关节评分和西安大略和麦克马斯特大学(estenlOntarioandMc-MasterLniversities)骨关节炎指数的变化,测量X线片上短柄股骨假体的下沉距离,旨在:(1)分析Metha短柄全髋关节置换术后早期的股骨假体稳定性,(2)评估Metha短柄全髋关节置换的早期临床疗效.(3)探讨短柄全髋关节置换治疗中青年股骨头坏死患者的优势与缺陷.    资料与方法    一、一般资料    股骨头坏死患者40例(43髋),男23例,女17例;年龄2755岁,平均40.5岁手术适应证:(1)股骨头坏死Steinberg分期W期以上;(2)有严重的髋关节疼痛与活动受限,经保守治疗无效;(3)首次接受髋关节手术治疗.手术禁忌证:(1)有严重的髋内翻;(2)股骨颈发育异常,前倾角大于400;(3)有严重的骨质疏松;(4)合并严重的心脑血管等内科一疾病Steinl}erg分期W期重度6例6髋,Y期中度12例12髋、Y期重度14例15髋.VI期8例10髋术前Harris髋关节评分1566分,平均(38.7士12.1)分}-0}M4C骨关节炎指数4994,平均66.7112.0全部病例均采用陶瓷对陶瓷1}Ietha短柄个髋关节非骨水泥固定假体(}Zetha股骨柄及组配式颈,PlasmacupSC髋臼杯及陶瓷I勺辛寸.BIOI,OXdelta或forte陶瓷头.蛇牌,德国),髋臼假体规格4462mm,股骨假体1}4号,股骨头直径2836mm(图1)Metha短柄髋关节系统优化了股骨柄,具有小型假体、圆周涂层和组配式设计的特点充分体现了干A端固定的理念.保留股骨颈,通过股骨颈部、内侧及匹端未梢一点丈撑固定股骨柄,近端表面整体的Pla}malxme}-Cap涂层可加快假体表面骨长人,促进二次固定.    二、手术方法    (一)术前准备    术前常规摄骨盆正位和患髋侧位X线片、行LT检查,评估患髋骨质质量、股骨颈畸形,使用模板测量股骨头颈长度及直径、前倾角、颈卜角常规检查双下肢是否等长,如果双下肢不等长并与髋关节X线片病变相符,则测量并记录不等长长度,便于术中矫正;如果双下肢不等长与髋关节病变不相符,则拍摄双下肢全长X线片,排除假性不等长.    (二)手术操作    1.切口与显露:采用髋关节后外侧人路及前外侧人路.髋关节后外侧人路20.例:逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌并分离臀大肌,牵开臀中肌后切断梨状肌及外旋肌群,暴露小转子;切开关节囊,显露股骨头,屈曲外旋髋关节并将其脱出.髋关节前外侧入路11例:逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌;从股骨颈前方肌间隙显露并切开关节囊,屈曲内旋髋关节使其脱位.2.截骨准各:从大转子与股骨颈部交界处上方约10mm开始,与股骨纵轴成50°截骨,股骨颈处至少保留5mm宽完整皮质环.3.髋臼准各:打磨髋臼至合适大小,安放髋臼杯及内衬试模⊙4.股骨准各:用弯锥打开髋腔,从最小的髋腔锉开始,由小到大依次扩髋.扩髋时髋腔锉远端紧贴外侧皮质,当髋腔锉牢固地定位于股骨颈中且不能旋转时,即完成扩髋.5.试模复位:观察股骨颈前倾方向,选择合适角度的股骨颈和合适颈长的股骨头试模连接到髋腔锉,进行试模复位.用"C"型臂图像增强器检查髋腔锉及试模的位置和大小.6.假体植人:脱位试模关节,取出髋臼及股骨体试模,依次植人相应型号的非骨水泥型髋臼假体、陶瓷内衬、非骨水泥型股骨假体、股骨颈和陶瓷头,复位髋关节.7.缝合切口:修复切开的关节囊和肌肉,留置引流管,缝合切口.    三、术后处理    术前30min及术后20.~48h预防性应用抗生素,常规抗凝治疗2-4周.术后48h内拔除引流管.术后3天内拍摄骨盆正位及髋关节侧位X线片,复查血常规、C反应蛋白及红细胞沉降率.术后患肢穿"丁"字鞋,外展15°-20°.麻醉苏醒后即在床上行患侧踝关节屈伸活动.术后第1天于床上行患肢股四头肌锻炼与髋关节活动锻炼,第3~5天在医生指导下挟拐下地及患肢部分负重行走,2周后逐渐弃拐行走,1个月后患肢完全负重行走.    四、随访及评价标准    术后即刻、3、6、12个月及以后每年随访1次.摄标准骨盆正位及髋关节侧位X线片,观察髋关节假体位置及假体周围骨质,在骨盆正位X线片上测量股骨柄下沉距离.经股骨髋腔画一条股骨轴线A,平大转子、股骨柄假体肩部、小转子分别作三条垂直于股骨轴线的平行线B、C、D,为了消除X线片放大比例不同引起的误差,将线B与线D的距离同一化处理(取平均值),然后测量线B与线C的距离,按平均值比例放大或缩小,末次随访与术后即刻的距离差值即为假体下沉距离(图2).    根据Harris髋关节评分对关节功能进行评估,满分100分,疼痛44分、功能47分、活动范围5分、畸形4分,结果<70分为差、7079分为可、8089分为良、)90分为优;根据WOMAC骨关节炎指数量表对患者手术前后髋关节功能进行评估,满分96,疼痛20,僵硬8、身体功能68'    五、统计学处理    使用SPSS10.0统计软件(SPSS,美国)进行统计学处理假体下沉即离、Harris髋关节评分及WOM,}C骨关竹炎指数以均值士标准差表示,手术前后的比较采用配对设计资料t检验,检验水准a值取双侧0.05.    结果    手术时间45-87min,平均53min州之中出I(I1量190-800ml,平均230ml切U均一期愈合_38例l41髋)获得随访随访口妇司2136个月,平均31.3个月髋关节疼痛均明显好转,无痛38髋、轻微疼痛3髋随访期间未发生股骨颈骨折、感染、肺栓塞等并发症2例术后伤口渗液较多,输血浆白蛋白治疗后切口甲级愈合,2例术后经B超检查发现下肢深静脉血栓形成,经抗凝溶栓治愈.    一、影像学结果    随访系列X线片示假体周围骨桥连接,骨质重建提示假体表面有骨长人,未发现关节脱位、假体松动和移位等征象(图3,4)末次随访X线片上假体位置较术后即刻下沉(0.68士2.90)mtn,差异无统计学意义(t=1.51,P=0.139.    二、髋关节功能评估    术后髋关节功能明显改善Harris髋关节评分山术前(38.7士12.1)分(1566分)提高至术后3个月(84.7士6.9)分(70}97分),差异有统计学意义(t-27.6,P=0.000;末次随访时Harris髋关节评分(95.1士4.3)分(83100分),与术后3个月比较差异有统计学意义(t=16.9,P=0.000)一次随访优38髋、良3髋.优良率100%.    WOMAC骨关节炎指数中的疼痛、僵硬和身体功能三部分均有明显改善.总分由术前66.7士12.0(4994)降至术后3个月28.215.9(1440),差异有统计学意义(t=19.4,P=0.000);末次随访时12.8土5.6(0一24).与术后3个月比较差异有统计学意义(t=13.9,P=0.000).    一、Metha短柄股骨假体的早期稳定性    设计Metha短柄假体的目的是仅依靠股骨近端}几髋端进行固定,保留更多的骨质,一旦需要翻修,可以使用标准长度的股骨柄82004年第1例Metha短柄假体植人体内,到日前为止尚无这种短柄假体的长期随访资料.对一种新型人工关节假体的评估.预测其是否具有常规股骨假体的稳定性和耐久性具有非常重要的价值.Krisurer等一y的研究发现,早期的假体下沉分析不仅可以判断股骨柄的初始稳定性,还可以预测假体的使用寿命.因此,我们刊一VZetha短柄术后随丙系列\线片上的假体下沉进行了测量和分析Ilchmann等c,比较分析了四种常规测量假体下沉的方法,发现大转子到假体肩部距离的误差最小本研究即采用这种测量方法.另外,为了消除X线片投照角度和放大比例的影响,我们在测量时将同一患者不1}lh线片卜的大转子与小转子的距离进行了同一化处理研究结果显示,末次随访(平均}.6年)X线片巨假体相对于术后即刻下沉仅(0.68土2.90)mm,小于常规股骨假体柄术后2.7年假体下沉距离(0.7士1.8)nnn6-.远小于1.5mm下沉临界值y上述结果说明Metha短柄假体具有良好的初始稳定哇及假体与周围骨组织的结合性根据Krismer等,研究中的四种股骨柄假体下沉模式,本组病例均属于全程稳定型模式,这种模式的假体往往具有长期的稳定性术后患者负重行走时髋关节疼痛基本消失,Harris髋关节评分和1}'OMAC骨关节炎指数明显改善,也间接说明假体未发生早期松动和下沉.    二、Metha短柄全髋关节一置换术的疗效    本组病例Harris髋关节评分山术前平均(38.7士12.1)分提高至术后3个月(84.7士6.9)分、末次随访时((95.1士4.3)分,wOMAC骨关节炎指数由术前66.7士12.0降至术后3个月28.2士5.9、末次随访时12.8士5.6,与其他文献报道结果相似Toth等’呀陡告短柄全髋关节置换41例,术后6个月和2年随访时平均Harris髋关节评分分别增加39分和50分-Milecki等’1报告应用Metha短柄全髋关节置换治疗的58例患者的早期随访结果,Harris髋关节评分由术前平均64.3分增加至术后1年平均89.7分Sehmidutz等‘2报告一组病例术后2.7年\}\-}1I-}C骨,关节炎指数平均为11分_尽管短柄全髋假体的短期随心结果令人鼓舞.    但其设计和应用仍存在一定争议.术后井发症如组配颈断裂、股骨柄假体移位等已有文献报道Kohler等’3报告2例短柄全髋关节假体的组配式部件断裂,断裂发生在术后18和20个月他们建议应用新的内植物时手术医生必须告知患者末;a'风险和l三}.J_方法.Braun和}alaah'i报告48j?i短俩全或关布置换平均随访2.4年的结果,1例发生无菌性t公动.I例因组配颈断裂而翻修_影像学提刁;假体柄涂层Green3区和6区干髋端骨重建,假体柄远端涂层骨密度增加7例由于截骨面偏低、假体偏小缺少近端外支撑而导致2一10mm的假体移位但患者均无临床症状,骨长人良好1Metha短柄全髋关汽设计组配式颈部的初衷是为了更好地重建患者的解副和生理功能,但组配式设计导致假体力学结构缺陷使颈部容易发生断裂目前已有颈柄一体式假体柄.对超重患者可不再使用组配式假体柄综上所述Mlelha短柄全髋关节置换术后的假体初始稳定性好,近期疗效佳,功能恢复快.可甲,期负重、短柄置人时口J一更多地保留健康骨量,假体颈和}二%1l1端以接近生理方式负载,可市建良好的生物力学,对软组织损伤小由于陶瓷具有良好的生物相容性和耐磨性,选用陶瓷对陶瓷摩擦界面适用于活动要求较高的年轻患者,有利于降低假体磨损,减少由磨损颗粒导致的假体周围骨溶解,避免因此导致的假体松动,从而延长假体寿命本研究是Metha短柄个髋关节置换术后近期临床观察,其结果仅供参考由于缺乏长期随访资料,其远期疗效及并发症情况还需进一步观察.    参考文献    1.李子荣,刘朝晖,孙伟. 基于三柱结构的股骨头坏死分型——中日友好医院分型[J].中华骨科杂志,2012,(06):515-520.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2012.06.001.    2.许伟华,杨述华,李宝兴. 同种异体皮质骨支撑骨笼联合自体骨移植治疗股骨头坏死[J].中国修复重建外科杂志,2009,(05):527-533.    3.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)[J].中华骨科杂志,2012,(06):606-610.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2012.06.018.    4.Freeman MA,Bradley GW. 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