大面积脑梗死血管成像及血流动力学改变研究

　　作者：古坤意,潘秋燕,邹良玉,付学军,徐铅辉　　作者单位：曁南大学第二临床医院(深圳市人民医院)神经内科 深圳

　　【摘要】 目的 探讨大面积脑梗死颅内血管成像及血流动力学变化特点。 方法 对39例大面积脑梗死患者在急性期进行颅脑MRI、MRA及TCD检查观察颅内血管成像及血流动力学变化情况。结果 39例大面积脑梗死患者中颈动脉闭塞7例，大脑中动脉闭塞17例，大脑中动脉狭窄及远端分支减少15例，大脑前动脉狭窄及闭塞5例，大脑后动脉狭窄3例，TCD显示大面积脑梗死病侧MCA Vm、ICA Vm明显低于对照组(P<0.05)和病灶对侧(P<0.05),双侧ACA Vm与对照组比较无显著差异：血管搏动指数和阻力指数(PI、RI)与对照组比较明显增大有显著差异(P<0.05)。结论 大面积脑梗死患者MRA可直接了解颅内闭塞情况及狭窄程度，TCD可了解颅内血流动力学改变及血管阻力，从而了解梗死区血供情况，间接了解颅内压，为判断病情及预后提供参考。

　　【关键词】 大面积脑梗死,MRA,TCD

　　【Abstract】 Objective To investigate the characteristics of magnetic resonance angiography (MRA) and hemodynamics in patients with massive crebral infarction. Methods Thirtynine patients with massive cerebral infarction were enrolled into our study. All the patiens were examined with MRI, MRA and TCD in the acute stage to observe the characteristics of hemodynamics and angiography.Results Among 39 patients with MRA, 7 and 17 patients were found with occlusion of internal carotid artery (ICA), middle cerebral artery (MCA).Fifteen five and three patients were found with stenosis or occlusion of MCA, anterior cerebral artery (ACA) and posterior cerebral artery (PCA). The mean velocity of ipsilateral ICA and MCA were found significantly lower than those of contralateral side (P<0.05) and control group (P<0.05). But no significant difference was found in the ACA between control group and observation group. The PI and RI were found higher in the observation group than those in the control group (P<0.05).Conclusion MRA is helpful to understand the occlusion or stenosis of intracranial artery in patients with massive cerebral infarction. Combination with TCD can estimate the changes of hemodynamics and vascular resistance, and furthermore to know the blood supply of brain tissue and intracranial pressure. So these results can be useful in estimating the prognosis of patients.

　　【Key words】 Massive cerebral infarction; Magnatic resonance angiography; Transcranial Doppler sonography

　　大面积脑梗死是临床上较为常见的危重性脑卒中，致残率及致死率极高，预后较差[1]。及时了解颅内血管闭塞及狭窄情况及颅内血流动力学变化对病情判断及预后评估极为重要，同时对早期的控制脑水肿及是否选择外科手术治疗提供临床依据。本实验采用磁共振血管成像检查及床边TCD机检查来判断大面积脑梗死颅内血管闭塞及狭窄程度，以及血流动力学的变化。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 选自2006—2009年我院住院39例大面积脑梗死患者，全部均经头颅CT及MRI确诊为脑梗死患者，并排除出血及非缺血性脑病，梗死病灶在两脑叶以上，最大直径在5cm以上的大面积脑梗死患者。男25例，女14例，年龄25～86岁，平均64.6岁，急性期均作MRA、TCD等检查。临床表现偏瘫39例，肌力0～3级，意识障碍21例，其中昏迷5例，昏睡7例，嗜睡9例;双眼球凝视15例，失语13例，有高血压史23例，有糖尿病史11例，房颤病史10例，既往有脑梗死病史6例。

　　1.2 方法 采用西门子AVTRA1.5T MR扫描机进行MRI检查。MRA用3DTOF多8块重叠采集法，将采集后的3DTOF血管图像传送工作站进行最大信号强度投影重建，血管内腔内3DNavigator并结合原始图像进行分析。TCD采用ELICD床边TCD检测仪在大面积脑梗死急性期进行检测。

　　2 结果

　　2.1 治疗结果 本组39例大面积脑梗死患者中MRI显示左侧大脑半球大面积梗死21例，右侧半球18例，波及额叶36例，顶叶37例，颞叶39例，枕叶8例，波及基底节27例，均波及超过两脑叶以上。MRA显示左侧大脑中动脉主干闭塞不显影8例，大脑中动脉狭窄远端分支减少，显影差或不显影9例，左侧颈动脉闭塞4例，右侧颈内动脉闭塞3例，右侧大脑中动脉闭塞不显影9例，右侧大脑中脉狭窄远端分支少，显影差6例，合并大脑前动脉闭塞3例，狭窄5例,大脑后动脉狭窄3例，椎动脉狭窄3例。

　　2.2 TCD表现 从表1看出病例组中颈内动脉(ICA)、大脑中动脉(MCA)及颅内平均血流速度明显比对照组减慢，有显著差异(P<0.05)，双侧大脑前动脉(ACA)平均血流速度与对照组比较变化不明显,无显著差异。表2结果显示病例组中病灶侧MCA、ICA的平均血流速度(Vm)与病灶对侧比较明显减慢，有显著差异(P<0.05)，病灶侧MCA、ICA平均血流速度与对照组比较明显减慢有显著差异(P<0.05)病例组中病灶对侧MCA、ICA平均血流速度与对照组比较无显著差异，双侧大脑前动脉平均血流速度比较以及与对照组比较无显著差异。本试验还发现在ICA、MCA完全闭塞时在梗死部位依然能检测到一定的ICA、MCA的正向血流，2例患者还保持接近正常范围的血流速度。病例组中双侧MCA、ICA、ACA的搏动指数(PI)和阻力指数(RI)与对照组比较明显增大，有显著差异(P<0.05)。TCD频谱与正常人比较大面积脑梗死患者表现为收缩峰变窄，舒张期变低平，舒张期血流速度明显减慢，PI、RI值明显增高，呈高阻力血流频谱。大面积脑梗死颅内动脉平均血流速度Vm与对照组比较注：与对照组比较，*P<0.05大面积脑梗死组病灶侧及病灶对侧颅内动脉Vm、PI、RI比较及与对照组比较注：与病灶对侧比较，* P<0.05;与对照比较，△P< 0.05

　　3 讨论

　　大面积脑梗死多是因颈内动脉及大脑中动脉闭塞引起，主要波及额、顶、颞叶。梗死灶直径>5cm，梗死灶波及两个脑叶以上，临床表现为偏瘫。本组病例中都有不同程度的偏瘫，多合并有意识障碍[2]，表现为嗜睡、昏睡意识模糊甚至昏迷，部分表现双眼球凝视，主侧半球病变多有失语，病因方面多与房颤、高血压、糖尿病、高血脂、动脉硬化有关，病情危重，进展迅速，易出现占位中线移位及脑疝,1周内出现死亡的原因多是脑水肿、颅高压。

　　采用脑血管成像技术TOF法行MRA检查，可直接显示颅内血管的情况，尤其是梗死区血管闭塞及狭窄程度，以及其他血管状况[3]。本组39例大面积脑梗死病例中MRA 主要表现为颈动脉和大脑中动脉的闭塞,其中大脑中动脉闭塞13例，颈内动脉闭塞7例,大脑中动脉严重狭窄远端不显影或分支减少19例，与文献报道相似[1]。MRA表现为动脉闭塞呈动脉血流中断远端不显影，动脉狭窄表现为动脉官腔节段性狭窄，其远端分支减少或显影差，动脉硬化呈管腔粗细不均边缘欠光整，成串珠样改变。有报道显示当动脉狭窄程度超过75%时MRA有过高的评价[4]，且当梗死区血管闭塞时并不能显示梗死区的血供情况，因此MRA有一定局限性，需TCD来检测血流变化。

　　TCD是通过超声回声的频谱信号和参数变化可反映颅内的血流情况，正常人的TCD所示颅内血管两侧主干血流速度基本相等，其中MCA的平均血流速度最为稳定，代表搏动性血液的供应强度，即Vm增高，血流量增多，Vm降低，血流量减少，且双侧相差不超过21%[56]。MCA是颈内动脉的直接延续，供应大脑半球所需血量的80%,可反映大脑半球的血供情况。同时通过搏动指数、阻力指数来了解脑血管的阻力及脑灌注情况，PI、RI 增高时说明阻力增大，脑灌注下降，提示脑组织缺血缺氧严重，脑水肿明显颅高压增高。本组病例中PI、RI 普遍较高，提示呈高阻力低血流频谱信号，而正常时低阻力高血流频谱。大面积脑梗死患者的TCD表现为全脑血流速度减慢，尤其病灶侧血流减慢更为明显，甚至有报道不能检测到血流。本组病例中病例组颈内动脉、大脑中动脉及颅内平均血流速度明显比对照组慢，有显著差异(P<0.05)。病例组中病灶侧MCA、ICA的Vm与病灶对侧比较明显减慢，有显著差异(P<0.05)。病灶侧MCA、ICA的Vm与对照组比较明显减慢，有显著差异(P<0.05)，与文献报道一致[6]。病例组中病灶对侧MCA、ICA的Vm与对照组比较，无显著差异。双侧大脑前动脉的Vm比较无显著差异，与文献报道的重症脑梗死时ACA明显减慢及大脑中动脉区梗死时ACA代偿性血流增快不一致[67]。可能与MCA、ICA闭塞或狭窄时虽然有对侧及大脑前动脉的代偿性血流增快，但因梗死面积大出现脑水肿及颅内压高而影响了代偿性血流增快，但整体上表现出相对正常偏慢的血流。本试验还发现在ICA、MCA完全闭塞时在梗死部位依然能检测到一定的正向血流，少数病人还保持相对正常范围的血流速度，说明梗死区内有侧支循环的建立[89]，但MRA并不能显示血供，这些患者往往肢体功能及其他脑功能恢复比较好，预后较为良好。脑灌注压取决于动脉压和颅内压的差，脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。PI、RI指数上升表明脑血管阻力增大，脑灌注压下降。本研究结果表明病例组中双侧MCA、ICA、ACA的PI和RI与对照组比较明显增大，有显著差异(P<0.05)。PI、RI普遍性增高，且是双侧均明显增高，说明大面脑梗死脑水肿明显，颅内压高时，全脑呈高阻力状态，这时舒张期血流很慢，甚至消失，因此在降血压或扩张血管以改善脑循环时适当脱水控制颅内压，减轻脑水肿，降低脑血管阻力，同时适当扩容以保证正常的脑灌注，以免加重全脑的缺血。对梗死区血流及代偿性血流相对较好的病人，如果出现脑疝且有手术适应证应积极行外科去骨瓣减压术。

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