Pilon骨折的切开复位内固定治疗进展

　　复杂的piton骨折是骨科临床难题，治疗棘手，处理好piton骨折对骨科医生来说极具挑战_从EtienneDestot于1911年提出“pilon概念以来，对piton折的认识足足有100年的时间。从初期的保守治疗，到20世纪60年代提出的传统切开复位内固定，一直到后来提出的有限切开复位内固定、分期切开复位内固定，以及近年来提出的微创经皮接骨板技术(minimalinvasiveplateO5leO5vtheses,MIPO)和相关微技术，都为piton骨折的治疗提供了诸多选择二本文对pilot，骨折的切开复位内固定治疗进展做一综述Piton骨折的术前影像学评估Piton骨折最终行切开复位内固定之前击进行\线和CT扫描检查，以便为手术治疗提供参考根据X线片对间on骨折进行分型有助于理解损伤机制、暴力程度，选择钢板的放置位置若存在排骨骨折，则提示为高能量损伤。如果已知为高能_Lt损伤，同时排骨骨折，则提示为外翻性和轴向暴力损伤，此时胫骨外翻，外侧关节面压缩;相反.如果排骨没有骨折或为张力性骨折，则提示为内翻性和轴向暴力损伤，此时胫骨内翻，内侧关节面压缩川。F3arei等’2}对20例合并啡骨骨折和20例不合并胖骨骨折的piton骨折患者进行对比研究，结果合并排骨骨折患者的X线表现严重程度大于不合并排骨骨折者，排骨骨折在AO分型C型骨折中比B型更为常见如果X线片提示胫骨远端外翻,SlT'IC1Ill3’认为支撑钢板应放于外侧以抵抗外翻应力，防止发生迟发性E,7.折移位，反之需要使用内侧支撑钢板。　　Tornett。和GOT'np着重强调了术前CT扫描检查的重要性，他们对22例患者进行X线和(;T扫描检查，记录骨折方式、骨折块数量、粉碎塌陷情况、主要骨折线位置等。通过CT扫描，12例患者发现了采用X线检查未发现的骨折块，6例患者发现了新的塌陷，11例患者发现了新的粉碎另外，他们根据这些患者的胫距关节水平、关节卜方1cm和2crn水平的横断面C'1'扫描，提出了骨折角(从关节中心发出的主要骨折线与胫啡轴之间夹角)的概念，角度越大，胃·折线越居于内侧，结果3个层面的骨折角差异无统计一学意义。他们提出如果哥折角<900，选择位于趾伸肌和第3胭卜骨肌之间的外侧切Ll;如果骨折角>9U0，选择标准的前内侧切口，结果有14例(63.6%)患者更改丁手术人路，由经典的前内侧入路改为偏外侧人路;另有18例(81.8%)患者通过CT扫描获得了更多的附加信息.由此可见，术前CT扫描检查非常必要，尤其是三维CT重建可以获取更多的信息，比X线片有更高的参考价值，并常常使手术方案发生改变Topli;等}分析了126例piton骨折中的108张CT片，提出累及关节的6个主要骨块为前侧、后侧、内侧、前外侧(tillau。haput)、后外侧(volkmann)和冲床样((die-punch)骨折块〕同时，他们根据主要骨折线的方向把骨折分为2大类(6%无法辨认，5%为边缘性骨折):①主要骨折线前后方向位于矢状面，}片33%，可分为纵向分裂型、倒`,-型和T型，纵向分裂型表现为相对较低能量下的单一骨折线，后两者为能量继续增加的结果;②主要骨折线内外方向位于冠状面，占560}c，可分为横!句分裂型、前侧分裂型、后侧分裂型、V型和Y型，后两者也是更高能量损伤的结果。他们认为，矢状面骨折通常为内翻成角，常发生于高能量损伤的年轻患者;冠状面骨折倾向于外翻成角，常发生于低能量损伤的老年患者。主要骨折线的方向有助于内固定物的选择，许多冠状面骨折需要由前向后的拉力螺钉固定，而矢状面骨折则需要由内向外的拉力螺钉固定;如果选用钢板，其置放位置也要考虑到主要骨折线的方向和内外翻成角情况，不能遵守这一点将导致固定不充分和}固定失败。　　Piton骨折的切开复位内固定治疗　　一、切开复位内固定的手术时机　　手术时机对于预防piton骨折的并发症发生十分重要(如果患者存在进展性的软组织损伤，过早进行切开复位内固定容易导致皮肤坏死和伤口裂开。没有明确规定的手术时间窗，通常认为切开复位内固定的最佳时期是早期6h内和晚期6一12c!一期切开复位内固定的诸多临床资料显示伤[l1并发症的发生率很高，有些甚至高达100%，这与手术造成的软组织进一步损伤有关。Wyrsch等〔6l报告76%的训on骨折在伤后3}5d进行切开复位内固定，术后感染发生率为28%，伤口裂开发生率为33%，截肢率为16%但最近仍有采用一期切开复位内固定治疗取得较满意结果的报道。}W'hite等0{对95例C}}'Jpiton骨折患者进行了一期切开复位内固定，l6例81，内手术，27例121:内手术，67例24h内手术，84例48h内手术，受伤至手术时间平均为18h〕结果90%达到解剖复位，6例伤日深部感染或伤f}裂开，6例骨折不愈合或延迟愈合，1例于伤后2.5年行踩关节融合厂)他们认为软组织并发症的发生率与文献报道的分期治疗的结果相似，软组织条件不一定妨碍早期手术，发生伤口严重并发症的往往是合并有糖尿病、酒精依赖和精神疾患，以及预先存在局部软组织异常的患者，这此患者无论何时手术都存在挑战一般由于患者接受治疗的时间、自身条件和骨折方式等存在差异，推荐最终的切开复位内固定在软组织损伤恢复后进行，伤后10d至3周乎术相对安全。可进行手术的软组织条件为:手术部位的疲血已吸收，骨折水疤处出现表皮再生，开放性骨折的伤口愈合且_无感染，软组织水肿消退且皮肤出现皱缩m关十排骨骨折的手术时机的选择，日前仍存在争议。40组织曾经提倡在进行外固定的同时对排骨进行切开复位内固定，以维持肢体长度并尽m='队复胫骨力线，认为这样可以通过韧带整复术间接复位前外侧和后外侧骨折块，从而有助于关节面的复位。然而，如果排骨不能进行解剖复位，将妨碍胫骨复位。如果进行一期处理的医生不是最终处理piton骨折的医生，那么排骨骨折的切口选取不当会影响二期手术人路的选取。因此，部分学者〔}·8一。l认为可以延期切开复位内固定排骨。延期内固定排骨时，也可以先固定胫骨，因为将胖骨移位后会留有更大的操作空间，使胫骨骨折更容易暴露，从而有利于关节面复位。　　二、切开复位内固定的手术入路　　手术人路的选择决定了能否直视骨折端和进行关节面的解剖复位。传统上，多通过经典的前内侧切口处理胫骨骨折，通过后外侧切口处理排骨骨折。两个切口至少间距7cm以防止软组织缺血，减少伤口并发症。近年来，出现犷一些较新的手术人路二本质上，手术人路的选择基于骨折类型，同时需考虑软组织条件限制。　　(一)手术人路的选择　　手术人路的选择要考虑骨折方式和钢板放置位置。Sirkin}'}认为钢板应放置在最佳生物力学部位以对一抗致伤的原始暴力。胫骨远端内翻需选择内侧支撑钢板，因而应选择前内侧人路〔)胫骨远端外翻需选择外侧钢板固定，此时前外侧人路比较合适另外，手术人路的选取要考虑骨折部位和主要骨折线的方向IVIcCann等[10{对49例piton骨折患者先通过X线片和CT分析骨折线方向和骨折方式，然后再采用前侧、前内侧、前外侧、内侧、后外侧、后内侧等不同的人路，结果7例发生浅表感染，1例发生深部感染，3例发生创伤性关节炎，1例发生畸形愈合，他们称之为“直接入路”，认为直接在骨折处根据需安选择不同人路可以避免不必要的软组织剥离并能保证较好的复位手术人路的选择要考虑骨折处软组织情况。一些患者常需使用联合切日，通常认为两个切口间的皮桥宽度要大于7cm_但Howand等l川对此提出了异议，他们分析了治疗piton骨折的6个主要切口，评估了切口间距对伤日愈合的影响46例piton骨折患者中32例使用2个切口，14例使用3个切口，总体上共有106个切口，60个皮桥，平均皮桥宽度为5.9cm，只有一17%超过7.0em，结果只有4例(8.7cIc)患者发生了软组织并发症他们认为掌握好手术时机，仔细处理软组织，piton骨折的切口间距可以小于7cm。　　(二)几种常用或较新的手术　　人路前内侧人路是经典人路，但很难暴露外侧的Chaput骨块，且容易造成胫骨前内侧置人物突出，影响伤口愈合!”2)前外侧人路局部软组织较厚，可以更好地覆盖包裹置人物。如果存在并发的足躁损伤，前外侧Bohle:切口可以延伸暴露前方距骨顶、距骨颈、外侧距舟关节、距下关节和跟殷关节‘3.isyKhazzam等，al使用前外侧人路治疗了36例C型piton骨折患者，其中16例为开放性伤口，结果只有3例患者深部伤口发生感染。他们认为使用前外侧切口有较低的伤口并发症发生率。Mehta等I13}采用前外侧人路治疗了131例piton骨折，112例患者术后获得3个月随访，3例发生伤口感染，7例发生医源性浅表神经麻痹。他们认为前外侧人路不适用于存在内侧粉碎、内侧压缩、节段性的内踩损伤或内侧畸形的患者。　　Assal等!9’报告了一种改良的前内侧人路，通过一个切口可同时暴露内侧柱和外侧柱骨折。手术切口从内躁下方1cmJ「始，横过躁关节，在中线稍外侧呈弧形向近端延伸约15cm，拐角弧度为105。一1100，向近端延伸时，在胫」骨峪外侧1一2cm走行。他们用此人路治疗了21例闭合性C型piton骨折患者，只有1例出现伤口愈合问题，未发生皮瓣坏死或感染，所有骨折均获愈合后外侧人路的切口选择在排骨后缘与跟键外侧之间，主要适用于后方骨折和前侧软组织损伤不能选择前侧人路的患者，只需一个切{fL}}Ju丁同时复位固定排骨和胫骨骨折Bhattacharyya等“5)使用后外侧八路治疗19例间on骨折患者，结果相对于其他人路并没有减少并发症，他们小推荐后外侧人路作为piton骨折的常规选择。通过后外侧人路解剖复位前侧h块非常困难，I}elr和Sanders〕先使用后外侧人路固定排骨和胫骨后方骨块，再延期通过前侧人路进行piton骨折的最终固定，取得了较好的治疗效果他们认为先通过后外侧人路复位固定后侧胃块改善了关节面的复位质量，并最大程度地保留了胫距关节间隙。　　GrO5e等‘p描述了一个单切口可延反的外侧人路，可同时处理胫骨和排骨骨折，切日沿着排骨前缘，可通过向排骨后侧钝性分离放置排骨钢板，也可通过骨间膜和前侧问室之间的问隙复位固定胫骨，但不容易显露内侧关节面，有时需在内侧做一个辅助切口。　　他们采用此人路治疗44例piton骨折患者，18例为开放性骨折，结果41例(93%)复位优良，2例(4.5%)发生伤口感染，2例(4.5)发生伤口裂开，4例(9.1%)发生骨折不愈合。　　其他人路还有直接前侧人路、后内侧人路等，较为少用。直接前侧人路通常用于关节融合川，后内侧人路可用于存在较大后内侧骨块的piton骨折}'8}0I}ao等[19)使用后内侧人路治疗了45例piton骨折患者，只有2例发生r浅表伤[f-I坏死。　　三、piton骨折的内固定　　选择Piton骨折通常采用小轮廓钢板固定，如3.5mm三叶草钢板、3.5mmT型钢板、1/3或1/4管型钢板等。目前锁定钢板越来越多地应用于piton骨折的治疗，这种钢板比普通钢板能提供更好的关节稳定作用，对于不稳定骨折，可以防止后期塌陷。推荐的锁定钢板应用指征包括存在骨质疏松、广泛的干箭端粉碎和较小的关节骨块}s}。尽管使用锁定钢板几乎可以处理关节的各个部分骨折，但是极少的资料显示锁定钢板可以改善治疗结果。拉力螺钉固定关节骨块可以获得牢固的固定并促进骨折一期愈合，但如果置人锁定螺钉前骨折断端间没有良好的加压会导致h,折不愈合。锁定钢板在piton骨折治疗中的作用仍需进一步研究用卜骨骨折通常选用1/3管型钢板固定，存在高位骨于骨折者可使用3.5mm的动力加1t}钢板固定。某些情况下，可以使用髓内针固定。Evans等Izol回顾性分析了38例合并排J骨骨折的ptlOn骨折，对排骨骨折使用髓内针固定，认为对于轴向稳定的排骨骨折使用髓内固定可以减少软组织并发症，并能维持下肢长度。其优势在于有限切开，保护骨折处血肿，使皮桥过窄导致的并发症降至最低，如果排骨骨折处软组织受损，更能从中受益、另外，Hes、和Sommer}z'}对排骨远端骨折通过MIPO技术使用锁定加压钢板进行固定，结果20例患者有17例患者骨折愈合，平均愈合时问9周,3例为非感染性骨不愈合。他们认为对于一些复杂的膝骨远端」黔折合并较差的软组织条件时，可以使用VIIPO技术。　　四、分期切开复位内固定与外固定结合　　有限切开复位内固定在切开复位内固定治疗piton骨折方面，由于piton骨折往往存在严重的软组织损伤，日前一期切开复位内固定较少应用分期切开复位内固定是治疗piton骨折较多选择的方法该方法力求软组织损伤与关节骨块解A!J复位之间的平衡，一期采用外固定支架固定，二期进行最终内固定。外固定结合有限切开复位内固定是治疗pilo。骨折另一种可以选择的方法，虽然软组织损伤小，但往往难以做到骨折解剖复位I3lauth等u=}比较了一期切开复位内固定、外固定结合有限切开复位内固定和分期切开复位内固定的治疗情况，结果分期切开复位内固定并发症发生率更低一但}\v}}ch等}a{的研究得出了相反的结论，他们进行丁切开复位内固定与外固定结合有限切开复位内固定的随机对照研究，内固定组感染率为28}}c，伤口裂开发生率为3307c，截肢率为1607c;外固定组皮肤坏死发生率为5}70，感染发生率为5%，无截肢。他们认为外固定结合有限切开复位内固定治疗piton骨折同样有效和安全。但考虑到手术时机，两组间有明显差异。外固定组55%为即刻手术，45%为1周后手术;而内固定组76%为伤后3一Sd手术。因此内固定组并发症发生率较高可能与手术时机有关。Wang等采用随机对照的方法研究了56例闭合性piton骨折的治疗情况，骨折随机分为分期切开复位内固定组和外固定结合有限切开复位内固定组。浅表软组织感染率方面，分期内固定组低于外固定组，差异有统计学意义，但是后者有更高的骨折畸形愈合、延迟愈合和创伤性关节炎的发生率，但差异无统计学意义;两组踩关节功能相似〕Davidovitch等I24)通过对63例C型piton骨折的治疗的结果表明，切开复位内固定与外固定结合有限切开复位内固定的并发症发生率相似，在躁关节活动、关节炎发生和踩部功能评分方面均无明显差异由此可见，分期切开复位内固定与外固定结合有限切开复位内固定都是治疗piton骨折可以选择的方法，因为影响piton骨折预后的因素太多，日前尚无法证明哪种方法更有效。但分期治疗在软组织损伤恢复的情况下更容易做到解剖复位。无统计学差异的研究不排除与样本量过小有关。　　五、分期切开复位内固定的相关复位技术　　尽管分期切开复位内固定是目前被普遍接受的治疗piton骨折的标准，但一也有一定缺点如果延期手术时间过长，将会使二期处理时的骨块复位变得困难，从而不得不做过多的剥离，且延长手术时间而Blauth等’22{在一期治疗时先使用针刺样小切口对关节骨块用克氏针、小螺钉等进行固定，然后再放置外固定支架，待软组织恢复后二期再使用钢板固定二这种做法可以减少二期处理时骨折复位的困难。同样，Dunbar等描述了一部分piton骨折存在干髓端的斜形骨折并累及骨干由于骨折面较为广泛，早期骨痴形成，以及软组织条件的限制使得延期后斜形骨折的处理非常困难。他们建议在使用外固定支架的同时，使用5孔或7孔的小型抗滑钢板固定胫骨]二二这样可以恢复骨折的长度和旋转，并巨容易复位关节骨块，从而把C型骨折转换为13型骨折。然后，二期再进行标准的切开复位内固定一在他们处理的102例C型piton骨折患者中有9例这种情况，治疗效果满意。　　六、MIPO技术　　切开复位时，如果对所有骨块均进行直接复位会导致广泛的软组织剥离而使软组织失活。11-1IP0技术使用小切口放置钢板，能减少医源性软组织损伤，保护骨折血供二Borens等，使用内侧一卜锁定小轮廓钢板治疗了17例C型piton骨折，结果2例发生浅表感染，未发生深部感染，但只有4例(24)患者能维持复位稳定，7例(41%)患者经影像学证实存在中等程度的关节炎，1例进行了关节融合，他们认为这种技术只适用于RiiediI,II型骨折，而m型骨折最好采用标准的切开复位内固定对关节面进行整复。口前>VIIPO技术多用于胫骨远端未累及关节面的骨折，但也有使用锁定钢板结合A-IIPO技术治疗piton骨折取得不错效果的报道Tong等i采用MIPO技术分期治疗了29例C型piton肾折，外固定转换为内固定的平均时间为1个月(24一38d)，平均随访2年，骨折愈合时间6.7个月(5.0一11.5个月)，无浅表及深部感染和骨折不愈合发生，所有患者踩关节活动范围正常，他们认为采用分期治疗并结合MIPO技术可以减少与切刀1复位内固定有关的感染他们未详细说明骨折复位质量及创伤性关节炎的发生率等情况采用1}IIPO技术处理piton骨折时，一也可以采用踩关节镜评估关节损伤情况或作为辅助措施帮助关节面复位Leonard等使用躁关节镜评估f32例高能R_m.闭合性piton骨折(C2和C3型)的关节面复位情况具体治疗包括牵引、经皮撬拨复位、拉力螺钉固定关节骨块、经皮放置内侧锁定钢板等所有患者均在受伤36It内(平均28h)治疗，只有1例骨折不愈合，关节镜检查所有骨折均满意复位，2例发生浅表感染，无发生深部感染尽管I1MIP0技术不会过多破坏软组织，但用于处理复杂pit二骨折时仍存在争议，只适合一部分选择性病例只有在确保关节面复位和力线恢复的情况下使用111iP0技术才更为妥当。另外，Hasenboehler等回顾了使用MIPO技术治疗的32例胫哥远端骨折，认为IIPO所采用的桥接钢板技术在简单的骨折中会有延迟愈合发生。　　关于piton骨折的最佳治疗方式，尚无广泛的共识对小同类型的骨折需要采用不同的手术方法，同时也要考虑到手术医生的经验。软组织条件和骨折严重程度是影响piton骨折预后的重要因素，因此要选择合适的手术时机，对每一例piton骨折患者都进行仔细的术前评估，并根据具体情况采用特定的手术方案，以实现骨折的复位和稳定，同时使软组织损伤程度降到最低分期治疗可以平衡软组织损伤和关节面的解剖复位，外固定结合有限切开复位内固定以及IUIIP。技术可以减少组织损伤，但对于复杂的piton'N折TI往难以做到解刨复位。　　参考文献　　Liporace FA,Yoon RS. Decisions and staging leading to definitive open management of pilon fractures:where have we come from and where are we now[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2012.488-498.　　Barei DP,Nork SE,Bellabarba C. Is the absence of an ipsilateral fibular fracture predictive of increased radiographic tibia1 pilon fracture severity[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2006.6-10.　　Sirkin MS. Plating of tibial pilon fractures[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ),2007,(12 Suppl 2):13-17.　　Tornetta P 3rd,Gorup J. Axial computed tomography of pilon fractures[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,1996,(323):273-276.doi:10.1097/00003086-199602000-00037.　　Topliss CJ,Jackson M,Atkins RM. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia[J].Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume,2005.692-697.　　Wyrsch B,McFerran MA,McAndrew M. Operative treatment of fractures of the tibial plafond.A randomized,prospective study[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1996.1646-1657.　　White TO,Guy P,Cooke CJ. The results of early primary open reduction and internal fixation for treatment of OTA 43.C-type tibial pilon fractures:a cohort study[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2010.757-763.　　Crist BD,Khazzam M,Murtha YM. Pilon fractures:advances in surgical management[J].Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2011.612-622.