踝关节骨折合并Tillaux-Chaput和Volkmann骨折的临床特点及治疗方法

　　TiILaux-chaput骨折是指发生在胫骨远端胫骨前结节(Tillaux-Chaput结节)的撕脱骨折，好发于发骨14岁青少年，属于Salter-Harris}型骨髓骨折。发生在成人的Tillaux-chaput骨折少见。Volkmann折是下胫排后韧带在胫骨止点处(Volkmann结节)发生的撕脱骨折，多为外旋损伤所致，骨折块可涉及或不涉及后跺关面。　　躁关节骨折同时合并Tillaux-Chaput和Volk-mann骨折临床少见、Tillaux-Chaput和Volkmann骨折往往伴有踩部其他损伤，如内躁骨折、排骨骨折，损伤复杂且严重;由于Tillaux-Chaput骨折片较小，X线摄片时容易受胫骨的遮挡，因而漏诊较多[o}文献r{，少有合并Tillaux-Chaput和Volkmann骨折的躁关节骨折的临床特点的描述。　　TilIaux-Chaput结节和Volkmann结节分ji}是下胫排前、后韧带在胫骨远端的抵止点，当同时发生这两个结节的撕脱骨折时，常出现下胫胖分离及排骨前后方向不稳定。若处理不及时可出现跺穴增宽，造成躁关节不稳、疼痛及创伤性关节炎。手术治疗的目标是恢复下胫排对位及稳定性3。治疗下胫排分离的为一法包括固定内外躁骨折、修补三角韧带、下胫胖螺钉固定等。但对伴有Tillaux-Chaput和Volkmann骨折的踩关节骨折如何治疗，是否需要固定撕脱结节，以及是否需要应用下胫排螺钉固定，文献中尚无统一观点。　　本研究回)哑胜分析手术治疗并获得随访的巧　　例躁关节骨折合并Tillaux-Chaput和Volkmann骨折患者的病例资料，探讨:(1)合并Tillaux-Chaput和Volkmann骨折的跺关节骨折的损伤机制及诊断要点;(2)合并Tillaux-Chaput和Volkmann骨折的跺关节骨折的手术治疗方法，(3)手术操作注意事项及近期临床疗效。　　资料与方法　　一、一般资料　　2005年9月至2012年l月，合并Tillaux一Cha-put和V()lkmann骨折的躁关节骨折患者巧例，男8例，女7例;年龄16一57岁，平均27.3岁;左侧6例，右侧9例(受伤至手术时间在24h以内者4例，6一14d者n例2例开放性骨折患者分别于伤后sh和711手术本组患者均为内躁和排骨同时骨折，合并『fillaUX一chaput和v。11、，nann结节骨折及下胫排分离(图1)。跺关节骨折根据Lall黔一Hansen分型「4〕，旋前外展型111度损伤11例，旋前外旋型W度损伤4例。　　术前常规摄患肢躁关节正侧位X线片，行CT扫描及三维重建。均显示内躁骨折、高位排骨骨折、下胫排分离及Vt)lklllann骨折。经正位X线片确诊Tillaux一Chapllt骨折8例，经CT扫描确诊Tillaux-chaPllt骨折7例。　　二、手术方法　　采用腰麻或硬膜外麻醉，患者侧卧位，患侧在上患膝屈曲，垫高小腿及踩关节，常规使用止血带。　　骨折复位及固定顺序为胖骨骨折、从)Ikmalln骨折、内跺骨折、Tillaux一ChaPllt骨折，有下胫排不稳定者冉固定下胫排。(一)排骨骨折及Volkmann胃·折的处理切口起自外跺尖，向近端延长，于排骨后界与跟健外侧缘之间走行，切口长度约8Cm。皮下剥离，注意避免损伤小隐静脉和胖肠神经，暴露胖骨长、短肌腿。牵开排骨长、短肌，显露排骨甘折将骨折复位，于滕骨后方或后外侧以钢板固定。r排骨长、短肌与屈肌间隙分离，切开排}.}.肌支持带，将肌腿牵向前外侧，暴露拇长屈肌，将其向背侧、内侧牵拉，暴露胫肾·〔、切开骨膜，Volkmann骨折块大多向上或向外移位根据骨折内、外侧和近端缘为解剂标志进行解剖复位，骨折复位后以钢板(Strvkcr,夭国)固定3例或直径4.5mm空心螺钉(Stevkcr,美国)固定12例、(二)内跺骨折的处理于内躁做一弧形切日，长约5cm清理内侧跺穴内嵌人的软组织，暴露内跺骨折，骨折复位后以2枚空心螺钉固定.(三)Tillaux-Chaput骨折的处理于胫骨远端前结节处做一纵行切，长约5cm暴露Tillaux-Chapu、结节，骨块复位后以1或2枚空心螺钉固定(四)卜!径朋卜分离的处理课关竹骨折固定后，3例患者coWn试验阳性，外跺松弛使用全螺纹螺钉在跺关节近端3}4cm处平行胫骨关节面固定下胫肺关节二、术后处理术后抬高患肢，脱水消肿治疗，直至肿胀明显消退。术后2周伤u拆线术后24h内被动活动足>}il:,24h后主动活动足趾及课关节，术后6周下地部分负重，工胃，折愈合后完全负重行走下胫排固定的患者，螺钉至少固定1012周，取出后开始下地负重行走四、疗效评价采用美国足踩外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFA引躁与后足评分评估跺关节功能该评分系统包括疼痛程度、课关n功能、骨折力线三个方肉，满分为100分;其中90100分为优，8089分为良，7079分为可，<70分为差。　　本组随访时间8一20个月，平均12.5个月。术后X线片不跺关节各关节面光滑、问隙正常，下胫肺对位满意。4例患者排骨骨折对位欠佳。骨折均获得骨性愈合(图2),愈合时间为1236周，平均23.5周所有患者内固定均稳定，末次随访时尤一例患者发生跺关节再骨折及骨折移位丢失。没有患者出现内固定材料皮肤刺激症状一1例患者术后3个月复查发现下胫排拉力螺钉断裂伤日均一期愈合。术后3个月随访时6例患者出现足躁部问断性肿胀，经理疗及对症治疗后于术后6个月消退5例、术后10个月消退1例8例患者躁关节活动达到正常范围;4例患者轻度活动受限，行走正常;3例患者踩关节活动受限，行走轻度跋行末次随访时12例患者下地负重时跺关节一无不适症状，3例患者仍有踩部疼痛感。　　末次随访时AOF=AS躁与后足评分为71}94分，平均85.4分，其中优9例、良4例、可2例，优良率86.7%(13/15).3例患者躁关节活动受限，跺关节背伸幅度较对侧小100以上。　　一、合并Tillaux-Chaput和Volkmann骨折的跺关节骨折的损伤机制及诊断合并TiIIaux-Ckaput和Volkmann骨折的躁关节骨折是一种少见的骨折类型，常由高能量创伤所致，损伤包括内踩骨折、TiLlaux-Chapttt和Volkmann骨折、脉骨骨折及下胫肺联合分离。其损伤机制为足在旋前位受到外展或外旋的高能量损伤应力，因下胫排韧带的牵拉导致Tillaux-Chapu[和Volkmann结节同时发生骨折本组均为旋前型损伤，Lauge-Hansen旋前外展ll}J度损伤11例、旋前外旋型W度损伤4例常规正侧位Y线片能够明确诊断内、外跺骨折及Volkmam:骨折但Tillaux-Chaput骨折片较小、X线片上有胫骨的遮挡以及临床医生认识不足，因此很容易出现漏诊临床上对怀疑有该部位损伤的患者，应行CT扫描或摄内外旋300}450斜位片、本组7例Tillaux-Chaput骨折X线摄片未发现，经CT扫描得以确诊。　　二、Ti1Iaux-Ckaput和Volkmann骨折治疗要点对后跺骨折的手术指征仍存在争议。一些学者主张后跺骨折块大于胫骨远端关节面25%}30%为手术固定指征5。而有此学者则主张后跺骨折大于10%即需要固定6。虽然后跺骨折块一般较小，不会引起跺关节应力分布的明显改变，但后踩固定后通过附着的下胫排后韧带的作用能够明显恢复下胫肺的稳定性'-,Gardne:等a对15例伴有后躁骨折的旋前外旋W度损伤患者行1}IR检查发现，所有患者的下胫徘后韧带均没有损伤。我们对Volkmann骨折无沦骨折块大小均予以固定，目的是恢复下胫排韧带的张力及完整性。　　近年来有学者提出经后外侧入路治疗移位的后跺骨折，取得了较好的临床疗效，并得以广泛应X线摄片容易漏诊，CT检查可明确诊断，骨折需要精确复位及固定，无须常规使用下胫排螺钉固定。　　参考文献　　Felman AH. Tillaux fractures of the tibia (in adolescents)[J].Pediatric Radiology,1989,(1-2):87-89.　　Burns WC 2nd,Prakash K,Adelaar R. Tibiotalar joint dynamics:indications for the syndesmotic screw--a cadaver study[J].Foot and Ankle,1993,(03):153-158.　　Tejwani NC,Pahk B,Egol KA. Effect of posterior malleolus fracture on outcome after unstable ankle fracture[J].Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care,2010,(03):666-669.　　王亦璁. 骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2001.1102.　　赵虬,王沛,马信龙. 旋前、后外旋型三踝骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2004,(01):1-6.doi:10.3760/j.issn:0253-2352.2004.01.002.　　Langenhuijsen JF,Heetveld MJ,Ultee JM. Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J].Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care,2002,(01):55-60.　　Streubel PN,McCormick JJ,Gardner MJ. The posterior malleolus:should it be fixed and why[J].Curr Orthop Pract,2011,(01):17-24.　　Gardner MJ,Brodsky A,Briggs SM. Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2006,(447):165-171.　　Helmy N,Meyer DC,Vienne P. The posterolateral approach for the treatment of trimalleolar fractures[J].Tech Foot Ankle Surg,2007,(01):44-49.　　Tornetta P 3rd,Ricci W,Nork S. The posterolateral approach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2011,(02):123-126.