(足母)外翻术后再手术的原因分析及处理对策

　　踢外翻畸形矫形手术是足跺外科最常见的乎术之一。目前，姆外翻手术方式超过150种，各种术式有其各自的适应证和预后。文献报道，姆外翻手术并发症的发生率为10%--55%Z。有些并发症，如轻度姆外翻复发，未引起严重症状，此时可采取支具或穿相对宽松的鞋等保守治疗方式;但有些并发症，如姆内翻、重度姆外翻复发等可引起第二趾挤压症状，保守治疗一般无效，需手术治疗。　　手术治疗姆外翻，即使对于有经验的足踩外科医生，术后发生并发症的可能性也很高。若初学者只会一种手术方法，不遵循姆外翻矫形的原则进行手术，将使并发症的发生概率明显增加。姆外翻术后并发症的原因是困扰每个手术医生的难题。对姆外翻再手术患者进行术后并发症可能原因分析，可使我们从中吸取经验及教训，并在以后的临床工作中尽量避免。　　为此，本研究回顾性分析我院在2005年12月至2011年12月姆外翻术后再手术患者资料，目的是:(1)分析初次姆外翻手术的失败原因;(2)探讨一踢外翻再手术的术式选择〕。　　资料与方法　　一、一般资料收集2005年12月至2011年12月，姆外翻术后再次翻修的23例患者完整资料，男3例，女20例;年龄2885岁，平均63.1岁。翻修原因:11例内固定松动、断裂出现皮肤刺激症状;5例姆外翻复发，姆外翻角及第一骨间角分}!I为4801120和16。士50，其中3例存在明显拓楔关节不稳定;5例发生转移性断痛;2例姆内翻畸形，踢趾关节僵硬畸形(表1)。　　二、手术方法　　(一)内固定松动、断裂:11例其中内固定松动7例，内固定断裂4例在周围神经阻滞麻醉或腰麻下取出内固定，如断裂部分无法取出，且不产生症状，则不取出。　　(二)姆外翻复发:5例。其中3例因踢楔关节不稳而行第一踌楔关节融合术，即改良Lapidus术(图1);1例因第一、二环骨间角较大，但踌楔关节稳定而行基底截骨术，但再手术后姆趾骨间角增大而于再手术2年后再次行姆趾Akin截骨术;1例第二趾截趾术致姆趾“骑跨”第三趾患者，行基底截骨加第一环趾关节融合术(图2)。　　(三)姆内翻:2例。初次行Mcbride手术因第一拓骨头过分切除而致姆内翻，行第一踢趾关节融合。　　(四)转移性拓痛:5例。其中4例因初次行第一踢骨颈部截骨而致拓骨干短缩;;1例因第一拓楔关节内固定松动且不融合而引起第二拓骨头下脐服形成导致疼痛:5例患者均采用改良Weil截骨治疗:　　三、术后处理　　单纯去除内固定者，待术后肿胀消退，即可开始负重活动。行踢楔关节融合术和踢趾关节融合术者，石膏固定6周，待X线检查示骨性愈合后，逐步负重行走。行改良}Teil及Akin截骨者，前足垫减压鞋垫可早期负重行走;如患者骨质疏松，则石膏固定6周，而后拆除石膏再行走。　　四、疗效评价　　采用美国足躁外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS姆趾、环趾、趾I}s1关节评分〔3对前足功能进行评价。　　根据顾湘杰等4〕提出的患者满意度评价方法，让患者对术后疗效进行主观评价。其中优:外观满意，行走无疼痛;良:外观或疼痛略不满意;可:外观或疼痛有一项不满意;差:外观及疼痛均不满意:　　结果　　本组23例患者均获得完整随访，随访时间6}36个月，平均16.5个月。患者切口均一期愈合。术后5例姆外翻复发患者，姆外翻角由术前平均4801120减小到术后平均170160;第一、二断骨间角从术前平均16015。减少到术后平均90140.3例行第一坏楔关节融合者，末次随访时X线片及第一拓楔关节活动度测试显示第一断楔关节融合良好2例姆内翻畸形行第一断趾关节融合患者，末次随访时X线片及第一拓趾关节活动度测试显示第一踢趾关节获得良好融合，姆内翻畸形得到矫正姆内翻角分别从24。和200，均矫止到005例行改良Weil截骨术患者，末次随访时X线片示骨性愈合。其中1例第二>骨头下脐8}形成患者，足底疼痛性拼服消失。11例因内固定松动或断裂而致皮肤刺激症状者，内固定去除术后症状缓解。　　再手术前AOFAS姆趾、拓趾、趾间关节评分为平均(65.3士7.5)分，再手术后末次随访时为平均(89.2士8.9)分患者主观满意度评分，优17例，良4例，可2例;优良率为91.3%(21/23)0讨论一、姆外翻初次手术术式选择与失败原因姆外翻术后复发的原因众多，合理地选择姆外翻手术方式是避免姆外翻术后复发的重要因素本组5例姆外翻复发的主要原因考虑与初次手术时术者未充分认识到姆外翻的病因及病理机制有关。发生姆外翻畸形很重要的原因是维持第一}C列的肌肉肌力不平衡和}i楔关节活动度增加〕当出现姆外翻畸形时，表明姆收肌、姆短伸肌和姆短屈肌三块肌肉合力使姆趾外翻的肌力和姆展肌使姆趾内翻的肌力已经失衡5，单纯的骨赘切除并不能从解剖基础上改变姆外翻的成因，治标不治本的方法常导致复发。　　本组5例姆外翻复发，除1例因简单采用切除第二趾骨方法治疗外，其他4例初次治疗方法均是采用微创软组织手术，最终导致姆外翻复发。　　姆内翻多由医源性引起6。本组2例姆内翻患者均因初次治疗姆外翻手术时扩大了Mcbride的手术指征，而将其用于矫正严重的姆外翻，为了达到切除骨赘而过多切除了拓骨头，导致}}t趾关节不稳。实际上，研究表明姆外翻和非}Y外翻患者内侧骨赘增生并无统计学差异u研究表明，转移性i}痛与第一拓骨短缩程度呈正相关性8。因此，姆外翻患者术后前足转移性拓痛是第一>2列负重功能减退，外侧>g}骨头过度负重的结果(本组4例姆外翻患者行第一拓骨颈部截骨致第一>g}r骨短缩，使第一$}骨负重过度减少，而使第二拓骨负重明显增加。另1例因第一拓楔关节不融合，第一环骨不能发挥正常负重作用，导致第二拓骨头负重增加，出现转移性拓痛。　　本组11例患者因内固定松动或断裂刺激皮肤而需行再手术取出内固定。导致内固定松动或断裂的原因考虑与早期无足踩专用内固定器材，而采用普通螺钉和钢板固定第一$}骨截骨或行第一踢楔关节融合术有关。本组11例发生内固定松动或断裂的患者中，4例初次手术为第一拓骨颈部截骨，2例为基底截骨，5例为第一断楔关节融合术后，这提示第一拓楔关节相对易出现内固定并发症。　　二、姆外翻再手术的术式选择　　姆外翻畸形复发一般首先采用保守治疗:支具、肌力训练等，部分患者可以缓解症状。对于症状明显影响工作与生活者，建议再次手术治疗。第一拓楔关节融合术(改良Lapidus术)是姆外翻翻修的常用术式阴。其主要优势在于避免了再次截骨导致第一坏骨的短缩。本组3例姆外翻畸形术后复发患者采用该术式并取得较好疗效。　　对姆趾骨间角过大，初次手术未全面评估姆外翻严重程度的患者，在,外翻复发后行翻修术时，可以加做Akin截骨，通过矫正趾间关节的外翻增强翻修手术的矫正能力。对姆外翻术后复发重度畸形的患者，如本组1例第二趾骨切除导致姆趾“骑跨”第三趾的患者，除采用截骨矫正第一、二环骨间角外，还需要融合拓趾关节以保证第一1R}列位置。　　由于姆内翻常会进展成姆趾僵硬及导致发生骨关节炎，所以一日出现姆内翻应手术翻修。对于未出现关节炎的屈曲性踢内翻畸形可采用软组织手术，包括姆长伸肌延长、外侧关节囊紧缩、姆短伸肌腿固定以及姆展肌健反向移位对于不可复、僵硬或出现疼痛的较为严重的姆内翻患者，软组织手术无法达到满意的翻修效果，应采用第一l}}i趾关节融合术。本组2例姆内翻患者，均因第一环趾关节僵硬f(o1行第一踢趾关节融合术。　　姆外翻术后出现转移性}fi痛可以先尝试支具等保守治疗，如果保守治疗无效，目_第二踢趾关节存在脱位倾向或第二坏骨相对较长，则考虑采用改良Veil截骨术，短缩断骨十同时抬高拓骨头。本组5例患者采用该手术方法取得良好效果。　　总之，为了减少姆外翻术后并发症发生率，术前需仔细评估患足骨性与软组织状态、导致畸形与症状的原因、患者的期望值等，并据此选择合适的手术方式〕再次手术时需仔细分析初次手术失败的原因，了解患者临床症状、体征及X线检查结果选择个性化方案进行治疗。因此，临床医生只有深刻理解姆外翻的病因、病理机制、各种矫形手术的适应证，并熟练掌握手术技巧，才能避免或减少姆外翻术后并发症的发生。　　参考文献　　王正义. (足母)外翻的术式选择[J].中华骨科杂志,2007,(06):471-476.doi:10.3760/j.issn:0253-2352.2007.06.019.　　Lehman DE. Salvage of complications of hallux valgus surgery[J].Foot and Ankle Clinic,2003,(01):15-35.　　Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes[J].Foot and Ankle International,1994,(07):349-353.　　顾湘杰,马昕,鲍根喜. 足横弓重建法治疗(足母)外翻[J].中国矫形外科杂志,1999,(12):900-902.　　石凯,刘志刚. "跖袖"的解剖学特点及临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2007,(03):266-269.doi:10.3969/j.issn.1001-165X.2007.03.010.　　Edelman RD. Iatrogenically induced hallux varus[J].Clinics in Podiatric Medicine and Surgery,1991,(02):367-382.　　Thordarson DB,Krewer P. Medial eminence thickness with and without hallux valgus[J].Foot and Ankle International,2002,(01):48-50.　　Tóth K,Huszanyik I,Kellermann P. The effect of first ray shortening in the development of metatarsalgia in the second through fourth rays after metatarsal osteotomy[J].Foot and Ankle International,2007,(01):61-63.　　Coetzee JC,Resig SG,Kuskowski M. The Lapidus procedure as salvage after failed surgical treatment of hallux valgus:a prospective cohort study[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2003,(01):60-65.