注重临床研究,提高我国足踝外科诊治水平

　　经过十多年的发展与对外交流，我国的足踩外科诊治水平有了明显的提高;特别是近年来，在循证医学大背景下，致力于足踩外科的同仁们在临床研究及基础研究方面均取得了突破性的进展本期专刊共刊发涉及足跺外科方面的又章25篇，其中关于足部创伤方面的13篇，足部疾病6篇，跺关节疾患4篇，综述2篇。这些又章可以充分反映我国现阶段足跺外科领域的进展，对总结及推进我国足y}外科的发展具有重要意义。　　一、足部创伤　　此部分内容主要集中于跟骨骨折和距骨骨折的治疗及相关研究。由于跟骨外形不规则.周围软组织薄弱，所以一旦发生骨折，约有75%可累及距下关节面，导致关节内应力分布改变以及关节软骨破坏。　　患者将出现距下关节炎症状，表现为足跟部疼痛、踱行。本期王海立等将跟骨骨折粉碎严重、明显移位;骨折块<2.5cm;跟骨高度丢失、宽度明显增加;Bohle:角和Gissane角改变，甚至无法测量;跟骨完全失去原有形态，无法辨认骨折片的解剖位置;软组织相对完整的跟骨骨折称为跟骨毁损性骨折。该概念的提出丰富了我们对跟骨骨折的认识〔骨折后跟骨宽度增加、高度丢失以及内、外翻畸形是跟骨骨折后常见的导致后足不稳、疼痛的主要原因。　　多数学者认为，对于移位的跟骨骨折，尤其是累及距下关节面的关节内骨折，应当手术治疗。传统的手术方法是采用扩展的外侧“L”形切口。此方法虽然显露满意，但术后发生切口感染、愈合延迟、皮瓣坏死等并发症的概率较高，从而影响了其最终疗效〔因此，微创技术已成为治疗跟骨骨折的趋势之一。本期施忠民等采用前瞻性的随机对照研究对经咐骨窦间隙与外侧“L”形切开治疗SandersI}型跟骨骨折的疗效进行比较，认为两种方法近期疗效无明显差异，但采用经附骨窦间隙有限切开术后软组织并发症及距下关节僵硬发生率低〕另外，董玉金等采用回顾性研究探讨应用锁定加压铁板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效，通过对30例移位的跟骨关节内骨折的随访，认为应用锁定加压铁板内固定治疗跟骨骨折有利于早期愈合和功能锻炼，术后软组织并发症发生率低。　　陈雁西等应用基于人工智能的数字化三维观察及测量技术，联合五家医院，论证了跟骨骨折术后三维形态学特征与踩一后足功能的相关性。从研究方法学上，该项研究采用多中心架构，设计巧妙，在较短时间内收集到近150例患者，且观察和测量技术可靠性和可重复性均较强;研究结果科学、客观、可信度较高;研究结论提示跟骨骨折后的Gissane角、Bohle:角对跺一后足功能恢复影响较大，其余形态学特征与功能恢复并无相关性，尤其是跟骨骨折术后的关节面平整度等上述研究结论为手术治疗跟骨骨折的关键点提供了必要的理论基础，切实推动了跟骨骨折微创手术治疗模式的发展。　　目前，临床常使用两种微创切口治疗跟骨骨折。　　一是后外侧纵行微创切口，二是经附骨窦入路。本期张淡等通过对分别接受咐骨窦入路及纵行微创入路的两组跟骨骨折患者进行回顾性分析，并对两组患者的并发症发生率、复位情况、美国足深外科协会(AOFAS)},}与后足评分进行比较。结果发现，纵行微创入路手术时间较附骨窦入路更短，两组切口相关并发症发生率及术后AOFAS评分无差异〕虽然研究证明微创技术是一种安全可靠的治疗方法，但是使用该技术相对要求较高，学习曲线较长。　　俞光荣等报告跟骨结节骨折的手术治疗，认为对骨折块移位明显、软组织严重激惹者应急诊行切开复位内固定手术，防止皮瓣坏死;对骨折块较小者应采用切开复位大直径螺钉固定;对骨折块较大者，尤其当骨折线延伸至部分距下关节面时，应采用钢板加螺钉固定。在跟骨骨折中，即使是粉碎骨折载距突也很少移位，一旦移位，采用标准的外侧切口很难处理。胡牧等报告采用内侧入路切开复位内固定治厅跟骨单纯载距突骨折取得很好的效果。郭宗慧等通过三维有限元分析，指出载距突螺钉内固定治疗跟骨骨折有更好的生物力学稳定性。　　黄海晶等探讨了在静力载荷作用下，正常与畸形愈合跟骨的应力分市差异;结果发现正常跟骨的王要应力区为前中关节面，而畸形愈合跟骨的距下关节面应力降低，王要应力区为跟骨外侧紧靠跟段关节处，且外侧王要应力区高于内侧，是支撑载荷的王要部位。这提示我们，在临床治疗跟骨骨折时，应先解决距下关节面塌陷的问题，恢复跟骨正常高度;同时跟骨内部应力的分布对解决跟骨骨折后期出现的相关部位疼痛至关重要这也有助于我们对跟骨骨折术后疼痛的理解虽然有又献报道，距下关节面即使有1mm的移位也能引起距下关节应力分布的改变，但大量病例随访证实，术后早期康复训练并不增加距下关节疼痛。因此，即使是毁损性跟骨骨折，我们也不王张早期融合，应早期活动，磨造关节面，早期负重;Boh-ler角及Gissane角在评价跟骨骨折复位质量方面是无可替代的标准，而关节面复位质量并不是决定距下关节是否疼痛的唯一依据，所以复位时应兼顾软组织的保护和追求充分显露完美复位之间的工衡本期专刊中的距骨损伤集中在距骨骨软骨损伤的修复，对于距骨骨软骨损伤至今尚无满意的治疗方案。郭秦炜等采用自体骨一骨膜移植治疗Hepple丫型距骨骨软骨损伤，近期疗效满意，是安全、有效的治疗方法李星辰等采用同侧股骨骸内侧F}股关节面自体哥软骨移植治疗距骨骨软骨损伤患者巧例，认为取同'}}J膝关节非负重区股骨深内侧骸股关节面骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤术后患者跺关节功能恢复良好。胡勇等探讨了}}}t趾胖侧皮瓣在前足微小创面的应用，苗旭东等采用微创方法切取姆长屈肌健(flexorhallucislongus,FHL)重建陈旧性跟健断裂均对临床有一足的指导价值二、足部疾病本期专刊对类风湿关节炎致前足崎形的治疗，以及类风湿关节炎性平足症与FHI病变的相关性进行了研究。　　李静等回顾性分析采用第一拓趾关节融合联合二至五环趾关节成形治疗类风湿关节炎致前足畸形19例，结果显示第一筛趾关节融合联合二至五拓趾关节成形治疗类风湿关节炎致前足嗬形效果优良，术后能明显矫正畸形，缓解疼痛，改善功能这从临床角度肯定了采用第一jt}趾关节融合术联合二至五环趾关节成形术治疗类风湿关节炎致前足崎形的可行性;而陈刚等通过meta分析进一步证明了此结论的可靠性。戴号等根据超声探查，发现FHL病变在类风湿关节炎患者中常见，其严重程度与类风湿关节炎患者平足形态学改变呈正相关，且受年龄及病程双重因素影响这些研究提高了我们对类风湿关节炎致足部畸形的认识水平，有助于临床选择合理的治疗方案、此外，李听宇等对采用第一筛骨双截骨矫正重度}t外翻崎形进行了探讨，黄加张等也对跟外翻术后再手术的原因进行了分析，提出了相应的处理措施二这些研究均有助于提高对册外翻的诊治水平。陈成等探讨采用副舟骨切除胫后肌健止点重建跟骨内移截骨术治疗与副舟骨相关的平足liF的疗效，结果显示术后可明显缓解疼痛，有效矫正畸形，近期疗效良好二三、跺关节疾患探关节创伤性关节炎是个棘手的问题，常规的开放式f,关节融合术一直是晚期创伤性关节炎的标准治疗技术武勇等指出课关节融合治疗蒸重的创件后关万炎术后早期即可获得较高的满意率及优良引压厌厅效能有效缓解疼痛、纠正畸形并重建功能，是治厅臼]伤后关节炎的良好选择;但需要术中精确>},合角食作为保障，应将跺关节融合于中立或轻度补拿位、背甲中二位这与大部分又献中的融合草则相符、段小军等对关节镜辅助跺关节融合术与开放裸关节融合术治疗晚期跺关节创伤性关节炎的疗效进行比较，结果显示前者具有创伤小、手术视野清晰、对跺关节周围组织干扰较小、不破坏局邵组织结构和皿运、关节软骨刮除彻底、术后并发症少等优点，但存在学习曲线长及设备要求高的缺陷。王旭等认为刘于三角韧带陈旧性损伤可采用锚钉固定缝合治疗，且三角韧带损伤是导致平足畸形的可能原因。　　辛景义等为我们描述了一种少见骨折，即踩关节骨折合并Tillaux-Chaput和Volkmann骨折，作者针对此类骨折的损伤机制、临床特点进行了分析与探讨，丰富了我们对踩关节骨折的认知领域。　　本期专刊除论著外还有2篇综述，分别是距骨颈骨折治疗进展和跺关节三角韧带损伤的治疗进展;综述又献内容全面，可以提高我们对上述问题的认识水平。　　总之，本期足跺专刊针对足踩外科的常见病、多发病进行了研究与探讨，反映了我国足跺外科领域的新成果、新进展，对临床有很高的指导价值。