关节镜下清理结合黏弹性补充治疗踝退行性骨关节病的临床疗效分析

躁骨关节病是一种退行性关节疾病，可以造成顽固性的疼痛、肌肉萎缩和功能障碍，主要继发于创伤，青年人群往往即有症状表现，造成社会经济负担并且影响患者的生活质量。大约6%}13%的退行性骨关节病会累及跺关节。近年来诊断为躁关节骨关节病的患者逐渐增多，但是目前尚无治疗骨关节病的有效方法，现有治疗的日标是减轻疼痛、防止功能减退以往的治疗包括止疼药物、非<S类药物(NSAIDs)、控制体重、理疗、活动疗法、关节内注射皮质类固醇和手术等。关节镜应用于踩关节骨关节炎的治疗为有效控制踩骨关节炎提供了一个良好的选择〔3〕。但对于指征的选择和治疗的标准化仍有待进一步研究关节腔玻璃酸钠注射，口服非+<类药物和关节镜在膝骨关节炎的治疗中早已广泛应用，近年来在跺关节退行性骨关节病的治疗中也逐步为临床医生接受。笔者在躁关竹退行性骨关节病的治疗中归纳总结了自己的经验，尝试治疗的标准化和个性化，现做一回顾性报告。1资料与方法1.1临床资料自2008年10月至2012年5月.30例来我院治疗的躁退行性骨关节病患者，失访2例，28例随访1}5年，平均(2.5士0.6)年一其中男19例，女9例;年龄2856岁，平均(40.0士5.9)岁听有患者跺退行性骨关节病的诊断经3位高年资专科医师通过询问病史、体征，阅读影像资料做出排除先天发育异常;创伤引起的骨折畸形愈合;曾发生过感染;以往有关节镜手术史;半年内行关节内皮质激素注射史;神经肌肉系统疾病及严重内科病;妊娠;类风湿、痛风、结核等疾病所致关节炎。1.2手术方法患者取仰卧位，同侧的臀部稍微抬高，患足的足跟置于手术床尾以利于术者术中牵引拓屈踩关节。大腿部放置阻挡支架(见图1)。在40ml的生理盐水加人2%利多卡因20ml，然后每10ml混合液中加1滴0.1%盐酸肾上腺素。躁关节间隙在跺踢屈时容易确定，踩关节前侧胫前肌内缘为内侧人口，局部麻醉，穿刺口取约5mm，止血钳分离皮下组织，置人4mm，前外侧人口在关节镜监视下制作。将1:1000肾下腺素1ml加人生理盐水3000ml作为灌注液，持续灌注按顺序进行关节镜检查，术者对关节软骨损伤用Outerl}ridge分级，由助手徒手对抗牵引。跺关节尽量i}屈，关节镜下清除增生的滑膜，前躁如有骨赘增生撞，需进行骨赘磨削，改善视野的同时消除了前踩撞击。刨刀及射频修正剥离的软骨碎片(见图2-3)。术中依据情况决定是否应用止血带。术后即进行跺关节活动锻炼，术后2周部分负重，然后开始逐步的完全负重。术后>g关节内每周注射玻璃酸钠,5周为1个疗程(见图4)。术后建议至少半年行1个疗程治疗。1.3观测指标与方法术后主要观测指标为Ogilvie-Harris等s评分，通过问卷调查进行数据收集，评价内容包括疼痛、肿胀、跋行、僵硬和活动，见表l术后观测的次要指标有主观疼痛评分的视觉模拟量表(}-isualanalogscale，VAS)=6-'',Tegner-8-9运动等级和跺背属活动度(ROM-D)。同时分析患者Outerlmidae分级与临床结果0gil}-ia-Harri*评分I}}l有无相关性。1.4统计学处理采用CHISS软件(北京义元堂科技有限公司)进行统计处理，术前与术后各项评分比较采用配对设计定量资料的c检验，相关性分析采用Kappa一致性检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1术后疗效评价结果本组28例获随访，时问1}5年，平均(2.5士0.6)年。术后采用0gilvie-Harris等51标准对结果进行评价，优10例，良I4例，一般3例，差I例，其中术后疼痛无改善1例，持续肿胀2例。28例均无感染。2.2术前与术后VAS,Tegner及ROM-D比较结果见表2手术后踩关节疼痛较术前明显缓解，术后患者的运动水平有明显提高。乎术前后ROVI-D差异无统计学意义，认为跺关节背屈活动度于术前后相同。2.3Outerbridge分级与Ogilvie-Harris评分相关性分析本组患者在滑膜清理的基础上，前踩撞击骨赘磨削12例，软骨修整术25例，游离体摘除2例Outerbridge分级与患者的临床结果Ogilvia-Harris评分无明显的相关性(表3),说明躁退行性骨关节病患者软骨退变的程度与临床表现严重与否没有相关性。3讨论退行性胃·关节病典型表现为活动后加重的疼痛，局部压痛不明显，活动度早期可不受影响，普通影像易于诊断。文献报道了许多致病因素，包括创伤、遗传、内分泌因素及继发性、特发性因素。因病因的多样性，要达到标准化的治疗很难。学者们一直在为退行性骨关竹病的治疗进行着有意的尝试，关节镜在退行性躁骨关节病治疗中的应用近年来一直是热点问题。跺关节镜的公认最佳手术指征是前躁撞击综合征,2002年Rasmussen等9对105例踩关节前方撞击综合征的患者随访，2年后疗效优良率达到了87%乌下晓勇等1〔)采用关节镜清理术治疗了33例前跺撞击综合征患者，平均随访时间35个月，按照'VIcGuire跺关节评分系统对术前、术后跺关节功能进行评估，从术前平均55分提升到术后平均80分，优良率84.8%治疗退行性躁骨关节病，多是行关节镜辅助下踩关节融合术，并取得满意的效果1’对躁退行性骨关节病的关节镜处理还存在较大争议Hassouna等,,进行前瞻性研究，对80例撞「!卞综合征和骨关节病的患者行关节镜治疗后跟踪调查,26%骨关节病患者在5年随访时进行了再次的踩关}'i大手术，而撞击综合征患者无一例因症状复发或病情进展而选择大手术，认为关一u镜治疗躁关节撞击综合征可以获得理想的预后，关节镜治疗踩关节骨关节病的预后较差。Strecker等X13〕的一项}n(顾J吐研究，57%的骨关节病患者获得了优良的结果，22%效果一般，21%效果差，但是关节镜技术具有创伤小、并发症少的优势，认为局限性的肾关节病，骨赘引起的关节活动度减少，游离体和滑膜炎是关节镜的指征。笔者的研究显示关节镜联合勃弹性补充治疗躁退行性骨关节病对跺胃，关节病治疗的总体疗效满意，优于以往躁骨关节病研究的治疗结果，证实关节镜联合勃弹性补充治疗躁关节退行性骨关节病的有效性躁退行性骨关节病多累及躁关节每个组成部分，如滑膜、韧带、软骨和软骨下骨等，单纯清理因为术野显露问题，很难兼顾广泛性和针刘一性，疗效难于持久。劲弹性的补充是退行性骨关节病治疗上的另一个较好的选择，大量实验及临床数据表明其治疗的有效性。迄今，薪弹性补充已有3个随机对照双盲实验”，证实透明质酸钠注射对躁骨关节炎的有效性。Silk等m分别用透明质酸钠和磷酸缓冲盐溶液对Kellgren一Lawrence级的踩骨关节炎患者进行双盲的随机对照试验，用躁骨关节炎评分(theankleosteoarthritisscore,AOS)对治疗结果评价，治疗6个月后透明质酸钠注射组AOS评分显著提高随着对躁退行性旨关节病认识发展，确切的钻弹性补充治疗指征一也在演变，目前对于传统非药物治疗和药物治疗后还残留症状的均可以考虑行玻璃酸钠关节腔注射。躁关节镜术后，灌洗液置换关节内炎性物质时也改变了正常关节液的理化特性，载弹剂的及补充有助于恢复关节液的理化性质，对于术后康复具有积极意义。关节软骨(Outerbridge分级与患者的临床结果Ogilvie-Harri、评分无明显的相关性，说明软骨损伤的严重程度和临床症状没有明显的因果关系。本研究还显示28例术前后跺背屈活动度的改善没有显著差异，说明躁退行性骨关节病有别于前踩撞击综合征，关节背屈活动受限原因并不只是源于前跺的撞击，可能关节囊及周围韧带退变挛缩引起的限制也是重要因素。另外，术前MR1检查时发现软骨下骨水肿的患者，关节镜治疗术后可能存在预后较差趋势。10例行MRI检查，6例术前信号显示距骨软骨下骨有骨髓水肿，术后Ogilvie-Harris评分1例差，3例一般2例好，提示MRl骨髓水肿的患者预后较差，因样木量较小，无法进行统计学分析这个现象已在其他研究中受到了关注，Cuttica等‘7将MRI软骨下骨水肿程度分为轻、中、重3级，中重度软骨下骨水肿患者的临床治疗效果较差，认为软骨下骨水肿可作为判断预后的有益指标。在以后的研究中需要进一步关全仁。笔者的研究显示，对于规范保守治疗半年无效，局限的退行性骨关节病，关节镜下清理结合kF7弹性补充治疗可以取得比较满意的临床效果躁退行性骨关节病越来越受到学者的重视，关节镜等微创处理仍存在一些争议，比如跺退行性i,y关节病手术前后疼痛原因、豁弹剂补充的合理时间窗、计量频次等，还需要今后开展前瞻性对照研究，对治疗结果分析的标准化，这样才有利于今后循证医学对临床结果的比较。参考文献 Thomas RH,Daniels TR. Ankle arthritis[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2003,(05):923-936.Saltzman CL,Salamon ML,Blanchard GM. Epidemiology of ankle arthritis:report of a consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic center[J].The Iowa Orthopaedic Journal,2005.44-46.Bryant DD,Siegel MG. Osteochondritis dissecans of the talus:a new technique for arthroscopic drilling[J].Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,1993,(02):238-241.Berndt AL,Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2004,(06):1336.Ogilvie-Harris DJ,Mahomed N,Demazière A. Anterior impingemernt of the ankle treated by arthroscopic removal of bony spurs[J].Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume,1993,(03):437-440.Witjes S,Gresnigt F,van den Bekerom. The ankle trial (ankle treatment after injuries of the ankle ligaments):what is the benefit of external support devices in the functional treatment of acute ankle sprain? a randomised controlled trial[J].BMC Musculoskeletal Disorders,2012.21.Ventura A,Terzaghi C,Legnani C. Arthroscopic four-step treatment for chronic ankle instability[J].Foot & Ankle International,2012,(01):29-36.