骶髂关节紊乱在X线片上的表现形式和临床意义

在西方整骨疗法中,骶骨和髂骨的耳状关节面组成2个关节,即骶髂关节和髂骶关节。骶髂关节将躯干的重量由骶骨传到髂骨及下肢,髂骶关节是将地面对一体重的反作l11力由骸骨传到骸骨及脊柱，骸关节和骼慨关节在结构卜是可动关节，但在功能上是微动关节运动是指两侧'rj骨绕骸骨的旋转运动，馆关节运动是指'N在两侧骼骨之间的倾斜运动。髓馆关节和骸骸关节在病理上是可以紊乱的，L骼关"1r素乱是骼骨相对于版骨发生旋转移位，骼髓关节紊乱是n}骨相对于骼骨发生倾斜移位。骨氏,'rid骨紊乱在X线片上有相应的特殊表现形式，骼骨前后旋转移位引起两侧骼峙不平，内外旋转引起两侧髓骨不等宽;骸骨前后倾斜移位引起腰'JCL角异常，左右倾斜引起r}峪偏移不居中。H盆骨J阵标志不对称与腰骸痛密切相关3」，而呱、骸骨在影像学卜的异常表现是临床诊断骼版关`i紊乱的重要手段之一。1资料与方法1.1临床资料选取2009年7月至2011年3月，在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科病房的住院患者，符合骸馆关节紊乱临床研究标准的104例，男64例，女40例;年龄18-81岁，平均(45.39士1.30)岁;病程1一144个月，平均(12.64士2.19)个月左侧腰版部痛为主56例，右侧腰版痛为主42例，两侧腰'既痛6例，患者均有程度不同的疼痛侧活动功能障碍与歪臀畸形二根据临床实践和影像学检查厂4,104例骸馆关节紊乱可分7例骼骨旋转紊乱和7例J纸肾倾斜紊乱，96例骼骨旋转紊乱合并髓骨倾斜紊乱;103例骼廿紊乱又可分为6例前后旋转和23例内外旋转紊乱，74例前后旋转合并内外旋转紊乱;97例骸骨紊乱又可分为10例前后倾斜和33例左右倾斜紊乱，54例前后倾斜合井左右倾斜紊乱(见图1)。1.2诊断、纳人及排除标准。1.2.1诊断标准参照2008年欧盟制定的《骨盆带疼痛的诊疗标准》5〕中有关“W}}关节紊乱”的诊断标准进行制定:①多有外伤史或孕产史;②单侧或双侧i}rj关,7i及臀外上方疼痛，且有压痛，翻身疼痛加重;③版骼关节周围肌肉痉挛，下肢活动受限，不能久坐久行，歪臀跋行;④检查可见患侧能骼关节肿胀，较健侧凸起或凹陷;⑤患侧骼后下棘的内下角有压痛、叩击痛，有时可触及痛性结节;⑥双下肢量比检查以观察双下肢足跟量比差，0.5crn以上有诊断价值，以上有确诊意义，通常不超过2cm;⑦两侧骼前、后上棘不对称，骼靖不平，n}峪不居中或骸沟不对称;⑧肾盆分离、挤压试验阳性字试验阳性，下肢后伸试验阳性，单足站立试验阳性;9X线摄骨盆平片检查，患侧}}%关节间隙略为增宽，关节面排列紊乱，耻骨联合略有上下移动，晚期患者可见关节边缘增生或骨密度增高。两侧骼峙左右不等高，髓骨左右小等宽，闭孔左石一不刘称，骨氏骨不居中;;CT诊断可见明显关节间隙不对称。1.2.2纳人及排除标准纳入标准:①符合骨邸熔关节紊乱诊断标准者;②年龄18}82岁，性别不限;③以单侧A}'i关节素乱为主;④知情同意，志愿受试排除标准:工有其它原因造成的腰腿痛患者;②妊娠期、哺乳期妇女;3HC}关节扭伤(患者卜肢无量比差出现，骨性标志对称，x线摄片无改变);④脊柱和r3}骼关r}结核(无外伤史，有全身症状，如低热、盗汗、消瘦，以及X线摄片显示有骨筋破坏)，以及肿瘤、骨折和强直性脊往炎。1.3观测指标与方法采用飞利浦500mADR数字摄影机摄片，拍摄条件为200mA,80V,0.3so腰椎侧位摄片聚焦在脐下1cm处，骨盆摄片平卧聚焦在耻骨联合处，拍摄距离为100cm,滤过线(+)、拍摄104张骨盆平片，97张腰椎侧位片选用Neusoft1'ACS/RISVer3.1影像分析软件测量数据，在骨盆平片土测量104例骼峙差即两侧骼峪的垂直距离;103例两侧骸骨宽，即骸骨内侧缘与外侧缘之间的距离;103例髓骨左右偏移度.即骸靖连线与垂直轴线的夹角，1例因退变严重无法测量髓骨宽和Alt晴左右偏移度在腰椎侧位片卜测量97例腰骸角，即J狐骨的水平角n(见图2}。1.4统计学处理采用1Vlicrosoft}isualFoxPro6.0软件建立数据库及自由表。数据的分析与处理采用SYSS18.0统计软件进行分析，计量资料以x1、表示，计数资料用率或百分比表示。分类变量资料组内应用四格表资料的Xz检验和配对四格表资料的X2检验，计量资料组内应用独立样本的t检验，检验水准=0.05作为显著性检验的标准。2结果2.1骼骨旋转位移的测量结果104例馆骨紊乱患者的黔盆平片，79例骼峪不平;其中103例骼骨紊乱患者的骨盆平片，96例髓骨宽度小等骼峙平(25例)与不平(79例)和髓骨宽度等(7例)与不等(96例)之间比较差异有统计学意义(,Y==9.65,P=0.00),髓骨宽度不等的患者比例高于骼峙不平的患者，即骼骨内外旋转(髓骨宽度不等)的频率大于前后旋转(骸晴不平)，骼骨紊乱以内外旋转移位多见。黔骨紊乱引起两侧馆峙不平以及髓骨不等宽，79例骼靖不平患者骼岭差平均为(10.34士0.73)mm,96例髓骨宽度不等患者髓骨宽度差平均为(6.73士1.01)rmn,髓骨宽度差小于骼岭差}t=-2.77,P=0.01)，即骼骨前后旋转(馆峙不平)的幅度大于馆骨内外旋转(F3J`d骨宽度不等)的幅度，骼骨紊乱以前后旋转位移为主2.2骼骨旋转紊乱的类型103例骼骨紊乱的患者，23例单纯性髓骨不等宽，6例单纯性骼峪不平，73例骼晴不平合并髓骨不等宽，仅1例黔峪相平和髓骨等宽，经配对资料的丫检验,X2=0.34,P=0.00。可见黯骨紊乱分为前后旋转紊乱(骼峪不平)和内外旋转紊乱(髓骨不等宽)，内外旋转紊乱常合并有前后旋转紊乱，仍然有少数骼骨紊乱患者的X线片上未发生明显改变。　　2.3骸骨倾斜位移的测量结果本组97例骸骨紊乱患者的腰椎侧位片中，60例腰骸角异常;103例骸肾紊乱患者的骨盆平片，83例骸峪不居中。腰骼角异常与否和骸峪居中与否之间比较差异有统计学意义抚?8.60,P-0.00),狐骨左右倾斜(版峪不居中)的频率大于前后倾斜，骸骨紊乱以左右倾斜多见。　　骨倾斜紊乱引起腰骸角异常以及徽晴不居中，腰版角异常的均值是(7.29士1.86)0,骨氏靖左右偏移的均值是(3.18士0.47)0腰骸角异常与骸峪左右偏移比较差异有统计学意义(t=-7.72,P=0.00),骸胃·前后倾斜(腰n}角异常)的幅度大于左右倾斜(骸峙不居中)的幅度，骸骨紊乱以前后倾斜位移为主。　　2.4狐骨倾斜紊乱的类型97例骸骨紊乱患者中，33例单纯性髓峪不居中，10例单纯性腰骸角异常，50例腰狐角异常合并骸靖不居中，4例腰骸角正常和版峪居中，经配对资料的丫检验,X2=0.64,P=0.00可见髓骨紊乱分为前后倾斜紊乱(腰J骨氏角异常)和左石倾斜紊乱(髓峙不居中)，前后紊乱常合并有左右倾斜紊乱，仍然有少数骸骨紊乱患者的X线片上未发生明显改变3讨论3.1骸糖关节紊乱髓骼关节紊乱指骸骨和骼骨的空间位置发生改变，以“关节面位置异常”或“骨缝开错”、“骨缝参差”为病理特征的损伤，本质上是骸骼关节周围的肌肉、韧带和筋膜等软组织的间题，以纤维、软骨关节出现不能自行复位的位移9，类似于中医的“筋出槽”、“骨错缝;0髓骼关节紊乱是一个漫长的病理过程，要经历无症状期、有症状期、适应期、骨关节炎期、最后增生融合而达到稳定期〕髓骼关节是山版骨与骼骨的耳状关节面组成的关节，在结构卜呈不规则扭曲走向螺旋状1。。由于肌肉的作用，特别是站立的结果，使骸骼关节的移位朝2个方向，即髓骨和骼骨的关系是垂直滑动运动及左右摆动运动。通过分析能骼关节紊乱患者·的影像资料和根据X线成像原理，研究发现散骼关节紊乱可以分为骼骨的旋转紊乱和骸骨的倾斜紊乱，骼骨的紊乱有绕X轴的旋前和旋后位移，绕Y轴的内旋和外旋位移;骸骨的紊乱有绕X轴的前倾和后仰位移，绕Z轴的左右倾斜位移n},骼骨紊乱不是简单的单一位移而是复杂的祸合移位，而且k}}骨旋转移位常伴有骸骨倾斜移位，使腰腿痛的临床症状更加复杂和顽固。3.1.1黯骨旋转紊乱骼骨与下肢相连且.受下肢的影响，当下肢运动，骼骨也随之运动”下肢的功能主要是直众承重与行走，由于重力的作用，骼肾的运动一般为内外旋转运动，前后旋转活动很少二骼骨位移其空间位置会发生变化，在骨盆平片匕骼骨前后旋转引起两侧馆峙高低不平，骼骨旋前骼晴升高、股丹头变高、下肢长度缩短，馆骨旋后骼峙变低、股骨头降低、下肢长度变长;骼骨内外旋转引起两侧F..';:%L骨宽度不等，骼骨内旋A..'F}'ld骨变宽、同侧闭孔增大骨外旋髓骨变窄、同侧闭孔减小。　　骼骨紊乱可分为前后旋转移位和内外旋转移位，而且两侧骼骨旋转紊乱是联动移位一侧骼骨旋前移位对侧骼骨代偿性旋后移位，引起两侧骼峪显著不平，股骨头也随之上卜移动，患者两下肢出现长短腿;一侧骼骨内旋对侧骼骨代偿性外旋移位，引起两侧9d骨明显不等宽，股骨头也随之内外移动，患者两下肢出现阴阳脚。骼骨旋转运动是藕合运动，内外旋转移位常合并有前后旋转移位，导致骨盆在矢状位上呈扭转位移。推拿手法能够调整骼骨的旋转位移，恢复股骨头的空间位置，改善股骨头因下肢承重力线失衡而引起的退变和坏死。3.1.2骸骨倾斜紊乱骸骨的力学机制与脊柱密切相关，当腰椎失稳移位，骸母一也相应发生位移7身体向前弯和向后仰，骨氏骨在两骼H之间会发生前后倾斜，行走时地面刘一两脚的支持力不均等，使骨盆左右倾斜，徽骨也随之倾斜。骨氏骨移位其空问位置会发生变化，在腰椎侧位片上，髓骨前后倾斜腰7}角发生改变，骸骨前倾(低头)腰骸角变大(大于400),徽骨后仰(仰头)腰骸角变小(小十300)版骨左右倾斜，在骨盆平位片，版靖不居中而左右偏移，髓骨底高低不平。　　狐骨紊乱可分为前后倾斜移位和左右倾斜移位，骨氏骨倾斜紊乱也是藕合移位，前后倾斜移位的同时常伴有左右倾斜移位，从而使骨盆在矢状位巨呈旋移位移，脊柱的承重力线失衡。骸骼关节紊乱的临床表现与影像学检查有时可能不一致，临床症状和体征较重[f}J影像学表现不明显，反之亦然。也有人认为推拿界所称的版骼关节紊乱在影像学卜的细微病理变化，是由于X线摄片时错误的姿势摆放而引起的，正常的骨骼组织可以通过不正确的姿势摆放在影像上表现出假阳性，但异常的组织无论如何摆放也不可能在影像上表现出假阴性来山)。3.2骼关竹紊乱的临床意义腰腿痛严重困扰着患者的身心健康，但其发病因素比较复杂。早在20世纪初，骸骼关节紊乱就一直被认为是腰骸部疼痛的主要来源之一’z直到1934年，NIixter和BarrX13发现并描述腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的重要原因以来，人们对腰腿痛病因的研究主要集中在椎间盘上’“，骸骼关节紊乱未受到足够的重视。医学生甚至常被告知骸骼关节是不动关节及不能引起腰腿痛，然而近年来学者越来越关注骸%关节紊乱和它与腰腿痛的密切关系。　　脊柱和骨盆同为人体承重的中轴，解剖和生物力学关系密切、当脊柱的基础部分—骨盆及下肢的任何部分失去长度、角度及空问位置的刘一称性，就会影响脊柱的承重力学，进而造成脊柱结构和功能的变化及其适应腰一盆一髓整体学说是欧美整脊治行的理论基础16，揭示了临床中某些顽固性腰腿痛的原因是骨盆紊乱所致美国}1.M.C.T.脊椎矫正术临床研究表明所有脊椎的病变都会表现在骨盆病变和脚的民短上;日本髓关节矫正术’7认为股骨头转位会挤压n}骼关节，挤压的骸骼关节会造成腰椎，甚至因此往卜造成胸椎及颈椎的问题通过对版骼关节错位的手法复位治疗，恢复骨盆的正常结构及稳定性，从而恢复脊椎序列和生理曲度，治疗腰椎间盘突出症在临床卜取得满意疗效‘s脊柱和下肢的问题往往隐藏着骨盆的生物力学失衡，调整版骼关节为h椎退行性疾病和下肢髓、膝、踩关节的病痛提供了一个新的认识理念和临床治疗途径。参考文献 Donatelli RA,Wooden MJ. Orthopaedic Physical Therapy[M].New York:Churchill Livingstone,2001.378-438.Laura Cookson. Atypical knee pain:the biomechanical and neurological relationship between the pelvis,hip and knee-a case report[J].Clinical Chiropractic,2003.63-66.A1-Eisa E,Egan D,Deluzio K. Effects of pelvic asymmetry and low back pain on trunk kinematics during sitting:a comparison with standing[J].Spine (Philo Pa 1976),2006,(05):E135-E143.师宁宁. 骶髂关节紊乱与腰椎间盘突出症之间相关性临床研究[D].上海:上海中医药大学,2011.30-35.Vleeming A,Albert HB,Ostgaard HC. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain[J].European Spine Journal,2008,(06):794-819.Juhl JH,Ippolito cremin TM,Russell G. Prevalence of frontal plane pelvic postural asymmetry-part 1[J].Journal of the American Osteopathic Association,2004,(10):411-421.Willman MK,Kuchera ML,Kuchera WA. Radiographic technical aspects of the postural study[A].Baltimore:The Williams & Wilkins,1997.738-744.