大面积脑梗死45例临床分析
发表时间：2011-10-11 浏览次数：394次
作者：宁世金 作者单位：广西钦州市第二人民医院神经内科,广西钦州 535000
【关键词】 大面积脑梗死,临床特点
大面积脑梗死系动脉主干闭塞后导致该动脉供血区脑组织严重缺血缺氧,引起脑水肿、颅内压增高;其起病急、进展快、病情重,病死率高。本院自2003年1月~2006年6月共收治45例经头颅CT或MRI确诊的病例,现报告如下。
临床资料
1.一般资料
本组脑梗死病例45例，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准及评定方法[1],经头颅CT或MRI证实梗死面积直径>3 cm并累及2个以上解剖部位的大血管主干。其中额颞顶叶17例,颞顶叶15例,额叶5例,额顶叶3例,顶枕叶2例,颞叶1例,其它部位2例。男30例,女15例,年龄43～86岁,平均59.6岁。发病因素:心房纤颤22例(其中风心病7例),冠心病23例,高血压病15例,脑卒中14例,TIA 5例。安静发病24例,动态发病21例;意识障碍25例(昏迷10例,嗜睡15例),语言障碍35例(左侧梗死30例,右侧梗死5例),头痛18例,呕吐15例(6例咖啡样物),尿失禁18例,抽搐5例,双眼同向凝视麻痹20例,右侧偏瘫32例,左侧偏瘫10例,单侧巴彬斯基征阳性30例,双侧12例, 脑疝13例,表现为脑水肿,中线移位,脑室受压;梗死后出血15例,死亡9例(其中颈内动脉主干梗死7例，大脑中动脉主干梗死2例)。
2.治疗
全部病人给予吸氧,心电监护,部分病例气管插管呼吸机辅助呼吸。全部给予脱水降颅压治疗,根据情况用20%甘露醇、速尿, 另给予活血化瘀药血塞通等促进脑血供，同时应用脑保护治疗,抗血小板治疗，对症支持治疗，积极防治各种并发症,早期康复治疗。3.结果 45例中死亡9例,病死率为20%;其中5例死于脑疝,其它死于各种并发症:上消化道出血2例,肺部感染2例;无变化及恶化7例(自动出院，未追踪);好转出院29例,存活的患者均遗留神经功能缺失症状,大部分生活不能自理。
讨 论
大面积脑梗死通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中,表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹[2]。目前无统一诊断标准,Adama分类方法[3]是梗死面积>3 cm,并累及2个以上解剖部位的大血管主干供血的大面积梗死,本组病人均符合Adama标准。大面积脑梗死主要表现有颅内高压症状及定位体征较明显;早期CT扫描有时可见大脑中动脉高密度征和脑实质早期改变征象,24 h后复查CT准确地显示大面积梗死灶的部位。
通过对本组45例患者的观察分析,笔者总结大面积脑梗死的临床特点如下:①意识障碍发生率高。突发的动脉主干闭塞,侧支循环难以在短期内建立,导致脑组织广泛缺血坏死,影响网状上行激活系统,使意识障碍多见并且早期发生。本组发生意识障碍25例(55.56%),其中昏迷10例,死亡9例。②易发生脑疝。本组发生脑疝13例(28.89%),死亡5例。主要由于大面积脑梗死发生后,脑组织广泛缺血坏死,引起脑细胞肿胀、脑水肿,导致脑结构移位,形成脑疝。③梗死后出血发生率高。本组有15例梗死后出血，占33.33%。梗死后出血可能有两种情况,一是侧支循环出血或栓塞血管损伤较轻后出血,主要表现为多个异源性点状病灶;而另一种则为栓塞血管损伤较重或累及到动脉,主要表现为同源性片状病灶[4]。④并发症多,病死率高,预后差。主要并发症有:上消化道出血,肺部感染等。⑤主要病因是房颤。本组心房纤颤22例，占48.89%。老年人多为心脏-动脉源性栓塞所致，即有非瓣膜性房颤[5]，中青年则以风心伴房颤为主要原因，动脉源性梗死是其次的原因。无论那种栓子的来源，栓塞多见于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉，主要原因是颈内动脉始于主动脉弓，大脑中动脉是颈内动脉的延续，尤其是有TIA发作的病人，反复的TIA发作往往提示有颅内动脉狭窄的可能，颅内动脉粥样硬化性狭窄的好发部位是大脑中动脉、颈内动脉虹吸段、椎基底动脉交界处和基底动脉[6]。而无论是大脑中动脉血栓或是颈内动脉虹吸段血栓均导致大面积脑梗死。而高血压、糖尿病是脑梗死的独立危险因素[7]。本组病例显示， 多种危险因素共存大大增加了大面积脑梗死的患病风险，而预后与梗死面积和并发症的出现关系密切;梗死面积越大，累及的范围越广泛，所导致的神经功能缺损越明显，脑水肿亦出现越早。脑卒中病史是大面积脑梗死的另一重要发病因素,本组有脑卒中病史者14例,占31.11%。脑梗死病人1年内复发占38.5%,5年内复发占69.2%。大面积脑梗死有动脉粥样硬化、高血压病、心脏病、糖尿病、高血脂、TIA等多种危险因素的共同作用。因此脑梗死恢复期,继续药物预防治疗是非常必要的。大面积脑梗死内科治疗病死率较高，国内张均等[8]报道对大面积脑梗死超早期实施去骨瓣减压术不但能降低病死率,也能获得满意的神经功能的恢复，值得临床的探讨。
【参考文献】
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[8]张 均,梁维邦.超早期去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死[J].江苏医药,2005,31(11):82 -83.
