全关节置换术围手术期多模式疼痛管理的研究进展

全髓关节置换术(totalhiparthroplasty,THA)和全膝关节置换术是最成功的外科手术之一，目前已广泛开展，极大地提高了患者的生活质量，而围手术期疼痛管理是其中的重要组成部分。良好的镇痛可允许患者术后早期功能锻炼、加快术后康复，减少术后并发症，并提高患者对手术质量的整体评价U。随着人们对疼痛机制的进一步了解，以及医疗技术和药理学的快速发展，THA/TKA的疼痛管理方案日益完善，笔者就相关进展作一综述。1背景知识1.1疼痛的产生机制疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，也被称作是第五生命体征。疼痛的感知及传人涉及多层面的解剖结构和复杂的信号传导通路，是一个多环节的、极其复杂的过程，因此单一的止痛机制不足以达到理想的镇痛1.2超前镇痛超前镇痛的实质是防止外周及中枢敏感化的发生，就治疗时间而言，应覆盖高强度伤害性刺激激发中枢高兴奋状态的整个阶段，即包括手术所激发中枢敏感化的第一阶段，以及术后刀口疼痛及炎性反应的第二阶段。1.3多模式镇痛顾名思义，多模式镇痛指应用两种或两种以上不同作用机制的镇痛药物或方法，作用于疼痛感受器或传导的不同层面，降低单一用药的剂量和不良反应(尤其指减少阿片类药物的用量及其相关副作用)，同时提高对药物的耐受性、加快起效时问和延长镇痛时问。2常用的镇痛措施2.1全身药物镇痛大体分为阿片类药物和非阿片类药物两大类(1)阿片类药物:全身应用阿片类药物可获得足够的镇痛，但也常常带来相关的副作用，如镇静、恶心和皮肤疹痒等。全身阿片类药物可通过静脉、肌肉注射和日服途径给予。当前常用的方案为使用静脉患者自控镇痛(PCA)持续术后24-48h，随后转换为口服制剂①静脉PCA:PC.4程序包括“弹丸”注射量、锁定时间和背景输注由于每位患者对于疼痛的耐受力不同，PCA的具体给药方案有所不同。当前有关“弹丸”注射量和锁定问隔时间大概范围已经明确，在这范围内的不同设置，刘于镇痛作用或副作用的影响都不大3②口服阿片类药物:口服阿片类药物包括速效和控释两种制剂类型速效口服阿片类药物虽然可有效地缓解中至重度疼痛，但它们往往需要每4小时给子一次。当这些药物在‘根据需要”时才给子的话有可能会导致镇痛延迟。此外，如果给药，断特别是在夜间时，可能会导致疼痛加重。与静脉给药相比.日服阿片类药物的副作用大大减少临床上常用的曲马多是一种人工合成的中枢阿片受体激动剂和单胺摄取抑制剂尽管理论上这两种途径协同作用可起到独特的镇痛效果然而，前瞻队研究却发现其疗效有限，因此目前还难以确定曲马多在多模式镇痛方一案中的真正作用卜③芬太尼缓释透皮贴剂(多瑞吉):多瑞吉是无创性经皮肤贴敷给药的强阿片类镇痛药，为多模式镇痛提供了一种替代路径。与PCA吗啡镇痛的比较显示出其类似的疗效和安全性“。由于提供了不同的给药途径和持续时间，多瑞吉与其他镇痛方法联用可能更有效。Minville等5〕报告了THA术前10h应用多瑞吉的镇痛效果，其研究发现，应用或不应用多瑞吉的呼吸抑制发生率无差异，但应用贴剂减少了术后吗啡的使用量。然而，由于贴剂本身为阿片类药物，因此阿片类药物的总体用量可能并没有减少。由于仍缺乏足够的循证学证据和担心潜在的副作用，大多数医疗ry心在术后急性疼痛的管理中未采用透皮贴剂。(2)非阿片类药物:①对乙酞氨基酚:对乙酞氨基酚作为解热镇痛剂被广泛应用于临床，作为一种中枢性镇痛剂，其没有非断体抗炎药(VS_11Ds)类似的副作用。目前有口服和静脉制剂两类，肝毒性是主要的副作用，但多于超大剂量使用时发生对乙酞氨基酚对多模式镇痛似乎有用，许多学者也将其纳人至围手术期疼痛管理之中，但当前仍需要更多的证据来证实’。②非街体抗炎药(NSA1Ds);NSAIDs，包括环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，是多模式镇痛方案中最常用的药物。虽然仍有一些医生担心在非骨水泥全关节置换术中使用NSAIDs会延迟或影响骨长人，但当前多数研究认为NSAID*在实际应用中并不会影响骨形成。Huang等的研究证实了COX-2抑制剂在减少疼痛和阿片类药物用量的有效性。目前，在多模式镇痛方案中使用NSAIDs有大量的循证学证据支持。③加巴喷丁/普瑞巴林:加巴喷丁一/普瑞巴林是一种治疗神经病理性疼痛的抗惊厥药物，一些前瞻性研究涉及了其在围手术期疼痛管理中的使用情况在一项研究中，患者随机分为TKA术前及术后14d内接受和不接受普瑞巴林;研究发现接受药物的患者在术后3个月和6个月时神经性疼痛发生率较低，住院期间阿片类药物用量较少，以及术后30d时的膝关节屈曲度较好;但使用药物在术后当天和第2天发生意识障碍的风险较高Clarke等，也发现了类似的结果，但他们的研究仅发现术后应用加巴喷丁时可减少术后2a内的阿片类药物用量，并显著改善术后第2天和第3天时的膝关节屈曲度;而在术前使用加巴喷丁并不能改善镇痛效果。对于THA,Clark等。“却发现并无类似作用对此，Parvizi等认为可能是使用剂量不够听致作为一种较新的非阿片类药物，对其使用剂量和疗效的进一步研究是必要的④N一甲基一D一天冬氨酸八SID1)受体拮抗剂:}N1DA受体拮抗剂被认为可增加阿片类药物的的镇痛效果，并可防止痛觉过敏。目前临床上常用的为氯胺酮，Rem}rand等X13研究154例行TH.4患者，79例于术前和术后24h接受静脉注射氯胺酮，而安慰剂组仅输注生理盐水，结果使用氯胺酮的患者吗啡消耗量和疼痛评分均显著下降。这表明，氯胺酮作为多模式镇痛方案的一种药物作用肯定，但其也有诸如幻觉、恶心、呕吐和视力变化的潜在副作用。2.2推管内镇痛即将镇痛药物注入椎管内，根据药物注入的腔隙不同，分为蛛网膜下隙镇痛和硬膜外间隙镇痛;依据给药方式分为单次法和连续法。单次法椎管内镇痛可短期内缓解中度疼痛，然而，对于如关节置换翻修术的中、重度疼痛，通常需要辅以口服或静脉应用止痛药物，或采取连续法椎管内镇痛。与应用阿片类药物全身镇痛相比，椎管内应用阿片类药物的镇痛效果更优越31。但需注意的是，椎管内应用阿片类药物镇痛的副作用也很常见。(l)蛛网膜下隙镇痛:单次蛛网膜下隙注射阿片类药物可提供较长时间的镇痛作用，其起效时间与药物的脂溶性成正相关，而持续时间则取决于药物的亲水性常见的并发症与硬膜外镇痛相似，包括呼吸抑制、尿储留、皮肤痰痒以及恶心、呕吐等，但发生率较高②硬膜外镇痛:硬膜外镇痛可以采取阿片类药物或局部麻醉药物，或两者结合使用。联合应用阿片类药物和局部麻醉药物，可起到协同镇痛作用，使得两者在较低浓度即可起到镇痛作用。因此，大多数硬膜外镇痛液中含有稀释的局部麻醉剂和阿片类药物，这样就可以提供卓越的镇痛作用，且很少阻滞感觉和运动神经，并可减少阿片类药物相关的副作用’“。也有一些学者对硬膜外镇痛液中加人肾上腺素、氯胺酮或可乐定等辅助药物的作用进行了研究，普遍认为有着积极意义。虽然椎管内镇痛可提供良好的术后镇痛，但在行抗凝的患者中留置导管有潜在的椎管内血肿形成的风险，因此，许多学者在寻找替代的镇痛方法。2.3外周神经阻滞外周神经阻滞技术是近年来在临床麻醉和术后镇痛领域逐渐普及的一种新方法。该方法对患者生理干扰轻微，并可减少阿片类药物相关的不良反应。于腰大肌间隙行腰丛阻滞可以有效地应用于THA术后镇痛;而TK-术后镇痛则可采用股神经阻滞和/或坐骨神经阻滞。外周神经阻滞可连续给药或单次给药;镇痛药物首选长效局麻药，如布比卡因、左旋布比卡因和罗呱卡因。相对于另外两者，罗呱卡因由于分离阻滞的程度(感觉大于运动)更大、心脏毒性更低以及具有内在的缩血管活性，更具有优势。众多研究表明，连续给药的镇痛效果优于单次给药法。Siddiqui等研究发现，连续腰丛阻滞的镇痛效果可持续THA术后达36h;且阿片类药物的使用量以及疼痛评分均显著降低。Marin。等对TH术中使用连续腰丛阻滞和股神经阻滞的镇痛效果进行了比较研究，发现两者均可显著减少阿片类药物的消耗量及其相关副作用，但腰丛阻滞在康复过程中疼痛较轻，步行距离更长及患者满意度更高，因此认为连续腰丛神经阻滞对于THA是一种更有效的镇痛方法。Kadi等在TKA中采取连续股神经阻滞也得出了类似的结论，且发现其可改善术后早期的膝关节功能。在与其他镇痛措施的比较研究中，大多文献支持使用连续法外周神经阻滞。Richman等y-Meta分析显，与一单独使用阿片类药物镇痛相比，外周神经阻滞镇痛可显著改善疼痛控制。而据Fowler等z。研究，在保持相似程度的疼痛前提下，外周神经阻滞所带来的副作用远较硬膜外镇痛少。由于定位技术的发展，外周神经阻滞的技术难度如今几乎不成问题至于并发症方面，一项纳人超过7000例行该技术的研究发现，只有0.5%的患者术后存在神经系统并发症，而与神经阻滞相关的神经损伤发生率只有0.04}c;发生局部麻醉药物中毒的几率是0.098%。因此，外周神经阻滞导致诸如神经损伤的严重并发症是极为罕见的。2.4关节局部镇痛关节腔内和关节周围注射鸡尾酒式镇痛药物是人工关节置换术后比较新颖的镇痛方法，许多学者进行了研究，大部分认同其镇痛作用，然而也有学者对潜在的局部感染和伤口愈合问题感到担忧。Fu等对80例行TKA患者进行了随机对照研究，其中一半患者于手术过程的不同阶段在软组织内注射含有5mg吗啡，30mg布比卡因(15mg/l.5ml)和1ml倍他米松的混合镇痛药物。研究发现，接受关节腔内注射的患者术后疼痛评分和阿片类药物的需求量较低，且术后15d时关节活动度较好。两组患者在术后12个月的感染发生率和伤曰愈合情况无差异。在另一项研究中，Mullaj，等对行一期双侧TKA关节腔内注射和不注射混合镇痛药进行前瞻性随机对照研究，发现行注射侧的膝关节疼痛评分较低，且关节活动度较好。与关节局部镇痛在TKA中的作用被广泛认可不同，THA中应用关节局部镇痛的效果存在不同意见“'一}3项随机对照研究评估了THA应用局部镇痛技术的效果，均得出该技术可提高镇痛效果的结论「zs-z};。然而，一些研究方法上的不足使得研究结论被质疑zs。最近，Lunn等对行单侧、初次THA患者进行了双盲、安慰剂对照研究，实验组于伤口注射巧0ml含0.2%罗呱卡因和10lr,g/ml肾上腺素的混合镇痛液，而对照组则注射150ml的生理盐水。研究发现，当联合对乙酞氨基酚缓释剂、塞来昔布和加巴喷丁的多模式口服镇痛方案时，术中应用0.2%罗呱卡因行局部镇痛的方法并不能提高额外的镇痛效果，且阿片类药物的使用量亦无减少，因此认为THA术时无需采用局部镇痛方法。总之，关节局部镇痛操作简便，可避免全身给药不良反应，是多模式镇痛的有力补充。但有关节感染的风险，应用时尚须慎重。2.5冷敷镇痛越来越多的证据表明，关节置换术后伤口周围应用冰袋冷敷法可改善疼痛控制。冷敷法被认为可减少减少炎症反应，降低代谢和神经传导速度z9。Kullenberg等z9进行了一项纳人86例行TKA患者的前瞻性、随机对照研究，以评估冷敷疗法的作用。患者术后3d采用冷敷镇痛或硬膜外镇痛，发现阿片类药物用量和疼痛评分两组大致相同，但接受冷敷治疗的患者住院时间较短，出院时和术后3周时的ROM较好总之，当前的证据支持使用冷敷治疗，且这种方一式很少或根本没有副作用。2.6其他镇痛措施如前所述，疼痛是不愉快的主观感觉和情感体验，因此疼痛也受到心理因素的影响。因此，良好的术前教育，积极的心理干预有助于消除患者紧张、焦虑的情绪，减少术后镇静剂的使用。Simcock等。对TKA术中采取患者自行选择的音乐的作用进行了一项双盲、前瞻性、随机对照研究，认为术中音乐是一种廉价的、非药物的减轻术后疼痛的选择。其它非药物治疗如脉冲式电疗、超声、推拿、针灸等方法亦能有效抑制疼痛，但目前临床应用经验尚不多。综上所述，随着对微创手术、早期功能康复及提高术后疼痛控制的关注，最近有关镇痛方案的文献大量涌现。有关最佳疼痛管理的方案仍然存在争议，然而，依赖于提高静脉阿片类镇痛药剂量的传统的镇痛模式，往往导致疼痛控制不佳和很高的副作用。许多方式，包括非阿片类镇痛药物、改良阿片类镇痛药物、外周神经阻滞、关节周围注射、冷敷止疼等，目前都已经应用于临床。对于这些镇痛方式，应权衡利弊、依据患者个体特性以及现有的技术基础综合考虑。参考文献 Parvizi 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