颈椎动态稳定器治疗颈椎间盘突出症13例的近期临床疗效观察

　　颈椎间盘突出症是脊柱外科的常见病、多发病，其中80%的患者可以经过非手术治疗获得良好疗效，对于非手术治疗不能缓解的患者，日前临床主要采用经前路经椎间盘切除融合内固定术(ante-riorcervicaldiscetomyandfusion,ACDF)治疗，但其也存在弊端。非融合术的临床应用弥补了ACDF术式的不足，人工颈椎间盘置换术是非融合术的常见术式。颈椎动态稳定器(dvnanuccem-icalimplant,DCI)植人作为非融合技术的一种，具有保留脊柱功能单位(functionalspinalunit,FSL)和重建颈椎稳定性、操作简单等优点，为临床治疗颈椎病提供一种新的选择。本院2010年12月至2011年12月采用颈前路DCI植人治疗颈椎间盘突出症13例，早期疗效肯定，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料纳人标准:(l)年龄18-55岁;(2)影像学证实有颈椎间盘突出;(3)具有神经根或脊髓受压所引起的症状、体征;(4)经正规非手术治疗3个月无效者。排除标准:(1)伴有骨质疏松、骨量减少等骨代谢性疾病者;(2)手术部位遗留严重手术瘫痕者;(3)手术节段合并有小关节病不适合手术者;(4)合并有心脑血管等内科严重疾病不能耐受手术者;(5)除本病外其他各种疾病导致手术节段畸形者;(6)颈椎骨J胜椎管狭窄以及病变节段不稳者。本组共13例患者，男8例，女5例，年龄35一50(45.2士4.1)岁，病程3一10(5.9士2.3-年。病变责任节段:Cats4例，C-6例，C-,-3例二脊髓型症状表现为主者9例;神经根型症状表现为主者4例。患者术前均常规拍摄颈椎X线平片(包括正侧位、过屈过伸位及双斜位)、MRI、颈椎间盘CT平扫及冠矢重建检查，未见明显节段性不稳、小关节紊乱等征象;CT及MRI均提示病变椎间盘退变突出，相应节段脊髓受压。本组病例术前神经功能JO_评分7一12(8.5士2.3)分。　　1.2手术方法术前嘱患者进行气管推移练习2一3d，以适应术中牵拉并减少术后咽部刺激，术前行手术节段上、下位椎体的CT平扫，根据CT测定预选相应尺寸的DCI。患者全麻，仰卧位，选择横行切口显露，显露C3_;，在锁骨上3-4横指处做切口，显露C,_,，在锁骨上2-3横指处做切口。沿皮肤切口方向切开颈阔肌，或纵向分开该肌以获得更广泛的显露。确认胸锁乳突肌，纵行切开颈深筋膜的浅层，利用触摸动脉搏动确定颈动脉鞘的位置，小心切开颈动脉鞘内侧包绕肩脚舌骨肌的颈深筋膜中层。　　将胸锁乳突肌和颈动脉鞘拉向外侧，即可触摸到颈椎的前侧。确认位于气管后侧的食管，将气管、食管和甲状腺拉向内侧。钝性剥离颈深筋膜深层。骨膜下从脊柱前侧向外剥离颈长肌至钩突关节平面。自动牵开器维持手术视野。使用定位针标记，经C形臂X线机透视确认后，切开纤维环，使用髓核钳咬除椎间盘并用细刮匙刮除病变椎间盘的上下终板。　　椎间盘切除干净后使用椎间撑开器撑开椎间隙，暴露后纵韧带。“十”字口切开后纵韧带，神经剥离子探查椎体后方及椎间孔，硬膜粘连者采用神经剥离子及细刮匙潜行分离，髓核钳逐步取出脱出的髓核组织，彻底减压。在透视下用DCI专用工具完成试模，于椎间隙放置术前预测及试模相应型号的DCI,C形臂X线机透视确认DCI位置及大小满意后，反复冲洗伤口，彻底止血，置引流管。清点器械无误后，逐层缝合伤f=1。术后24h拔除引流管，并逐步下床活动，无需颈围保护;并于术后1周后在医生指导下逐步进行正确适当的颈椎屈伸、左右侧屈等加强颈部功能锻炼的活动。　　1.3主要观测指标　　1.3.1影像学指标在过伸、过屈位X线片上测量置换节段上位椎体后缘连线及下位椎体后缘连线的夹角，计算手术节段运动范围(rangeofmotion,ROM，反映手术前后活动度变化中立侧位X线片上测量乎术节段FSU的卜位椎体上缘连线中点与下位椎体下缘连线中点的连线长度(下SU高度，H),FSU上位椎体上缘连线中点与巨位椎体下缘连线中点的连线长度(上位椎体高度，h).计算FSL'高度与上位椎体高度比值(H/h)-1.3.2临床效果指标采用视觉模拟量表(v-isnalanalogyscale,VA引评分评价局部症状改善情况，采用颈椎JOA评分方法测定神经功能改善情况。　　1.4统计学处理所有数据以表示，组问比较若方差齐时选择LSD法，方差不齐时选择Dun-nettT3法进行方差分析和两两比较，组内比较采用t检验。所有数据均输人计算机，用SPSS16.0软件进行处理。P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　本组所有病例均顺利完成手术，手术时间60-90(77.0士18.7)min，出血量120一200(160.0士32.1)ml均获短期随访，随访6一12(7.5士1.9)个月，术中及术后未出现神经功能受损症状、体征，未出现伤口感染、脑脊液漏、邻近节段椎间盘退变、假体移位等并发症影像学测定显示:术前与末次随访时置人节段的H/1:比较差异无统计学意义(P>0.05)，而病变椎间隙的活动范围改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)末次随访时局部V--S评分较术前显著下降(P<0.05)，神经功能JOA评分较术前明显改善(P<0.05)。见图1、表1。　　3讨论　　临床上对颈椎间盘突出症的手术治疗均以减压　　解除脊髓神经压迫来达到缓解、消除症状的目的，不同之处在于选择融合固定术还是选择保留脊柱功能节段的颈椎成形术。-1CDF为融合固定术的经典术式2，在解除临床症状和恢复神经功能方面具有良好的疗效，但随着临床研究的深人和长期的随访，ACDF的弊端也逐渐被发现〔3，如生物力学改变，活动度丧失，假关节形成，邻近节段退变等，由此促进了近年来非融合术的发展人工经椎间盘置换术和DCI植人术是非融合术的代表术式，既能维持颈椎相!戈节段稳定，又能保留其一定的生理运动功能，降低手术对颈椎动力学系统的改变。人工椎间盘置换术较为常见，人工椎间盘假体置换保留了病变节段较高的活动度a，-司然保留r颈椎的活动范围、恢复了颈椎间盘部分生理功能，但动态因素的存在使假体与其临近组织产生较强的作用力，而容易导致邻近椎体的异位骨化以及椎体间的自发性融合5;Bartel*和Donlc--报道犷2例Bryan假体置换术后2年出现异位骨化融合的病例颈椎动态稳定器(dynamiccervicalimplant,DCI)为一种“L”形钦合金，颈椎植人稳定装置，其设计理念为在非融合的情况下提供颈椎动态稳定性，具有优良的生物相容性以及抗疲劳等特性。　　笔者通过本组临床研究认为DCI具有一以下优点:(1)DCI的设计符合颈椎局部解剖，能与终板良好贴合，目‘DCI前缘的倒齿可以确保植人物的稳定，使术后能获得即刻稳定以及避免植人物移位的发生;放置过程中的无创化能减少异位骨化的发生率;在该临床研究中，所有患者未出现手术节段明显退变及明显异位骨化，未出现植人物的松动、脱出等并发症。　　(2)DCI设计为一体化，避免了组件之间的摩擦，同时材质具有良好相容性等优点。(3)DCI设计理念为动态性设计，具有原有椎间盘具有的轴向顺应性、吸收震荡等生理功能，在避免上下相邻节段的加速退变等并发症方面明显优于人工椎间盘，本组研究中，经短期随访，未发现邻近节段退化征象。(4)DCI的.-U;型设计在恢复颈椎屈伸活动生理功能的同时，加强了颈椎节段旋转的稳定性。本组患者中，虽然节段活动度较术前有一定降低，但仍保持了良好的活动范围(图I。邹黎等-8」对I6例颈椎间盘突出症患者行颈椎动态稳定器置人术，并观察其术后PSI评分以及对术后手术节段活动范围等进行评估，认为其在保留颈椎一定生理活动度的情况下，维持了颈椎稳定性，早期临床效果较好在临床症状缓解方面，因DCI植入前进行了彻底的减压，如脱出髓核的摘除、咬除椎体上下后缘、椎间孔增生的骨赘，故能明显缓解脊髓神经受压的症状。本研究中，患者局部``AS评分较术前明显缓解，且神经功能的JOA评分也得到了明显的恢复在末次随访时，FSU的活动范围较术前也得到了很好的控制，即颈椎的稳定性有很好的恢复。高延征等运用颈椎动态稳定器置人治疗31例颈椎间盘突出症患者，认为其手术时间短、出血少.可以保留手术节段的运动功能，维持了椎间高度，早期临床效果满意。　　通过本次研究，笔者认为颈椎动态稳定器植人治疗颈椎间盘突出症能恢复和维持椎间隙高度和椎间活动度，并能恢复局部神经功能，近期疗效肯定。但尚缺乏长期临床观察证据，对于其长期并发症尚缺乏深人研究，故其确切疗效仍需长期的临床观察。　　参考文献　　高延征,司文腾,余正红. 颈椎动态稳定器治疗颈椎间盘突出症的早期临床疗效[J].中华骨科杂志,2012,(01):26-31.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2012.01.005.　　Nasca RJ. Cervical radiculopathy:current diagnostic and treatment options[J].Journal of Surgical Orthopaedic Advance,2009,(01):13-18.　　Kulkarni V,Rajshekhar V,Raghuram L. Accelerated spondylotic changes adjacent to the fused segment following central cervical corpectomy magnetic resonance maging study evidence[J].Neurosurgery,2004,(1 Suppl Spine):2-6.　　孙宇,潘胜发,张凤山. Bryan人工椎问盘置换术治疗颈椎病的近期临床效果及出现的问题[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,(01):13-17.doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2008.01.008.　　Suqawara T,ltoh Y,Hirano Y. Lonq term outcome and adjacent disc deaeneration after anterior cervical discectomy and fusion with titanium cylindrical cages[J].Acla Neurochir (Wien),2009,(04):303-309.　　Bartels R,Donk R. Fusion around cervicaI disc prosthesis:case report[J].Neurosurgery,2005,(01):194.　　侯振扬,徐耀增,钱忠来. 颈椎现态稳定器置入治疗颈椎病5例:非融合术后弹性动态固定效果随访[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,(30):5678-5681.doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.30.041.　　邹黎,刘浩,李涛. 颈椎动态稳定器治疗颈椎病的早期临床效果[J].脊柱外科杂志,2010,(06):331-334.doi:10.3969/j.issn.1672-2957.2010.06.003.