髋臼方形区骨折的治疗策略

　　髓臼方形区骨折多由股骨头向盆腔撞击形成，由于股骨头与臼底之间软组织维系较少，即使股骨头经牵引复位后髓臼内壁往往也不能随之复位，常需手术治疗。因其位置深在，解剖复杂，固定困难，选择恰当的手术人路和固定方法便显得尤为重要标准的骼腹股沟人路可以触及四边体以及显露耻骨上支，但直视方形区表面比较困难i,。本院2004年8月至2011年3月共收治难复性方形区骨折27例，经骼腹股沟扩大中间窗口入路行切开复位内固定治疗，取得了满意疗效。现总结报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组27例，男16例，女11例。年龄22--61(中位年龄37)岁。车祸伤17例，高处坠落伤9例，挤压伤1例二全部为新鲜性骨折术前CT及X线片显示髓臼内壁明显骨折移位，本组经骨牵引后头臼顶关系恢复(根据mo、同心圆)，而方形区骨块均无法复位。根据Judet-letournd分型，T形7例，前柱加前壁骨折4例，前柱加后半横形骨折5例，双柱骨折11例。伤后至手术时间4一13(5.6士1.7)d。　　1.2方法　　1.2.1术前准备术前均详细影像学检查、腹部B超检查及血生化检查，行同侧股骨骸上牵引，积极处理合并伤，病情稳定后争取于1周内手术二术前均预防性应用抗生素，备X11.800ml左右，以备术中使用。　　1.2.2手术方法患者仰卧位，手术采用常规骼腹股沟人路，切口长约15cm，不需做内侧窗显露。外侧窗内游离并保护股外侧皮神经，沿骼内板行骨膜下剥离，可显露骸窝骸骼关节前方、弓状线，纱布填塞待用在中间窗内分别向内外牵开骼腰肌股神经束及血管束，充分向近端打一大中间窗，暴露骼耻筋膜近端于耻骨梳韧带上的止t，将腰大肌股神经鞘与血管鞘分开并向近端分离，先将骼耻筋膜于腹股沟韧带至骼耻粗隆间横断，再沿耻骨梳韧带向近端切断其与闭孔内肌筋膜的联系，向内侧拉开血管鞘，向下推剥部分闭孔内肌，向外将“L"型离断之骼耻筋膜与骼腰肌股神经束作为整体剥离，并与外侧窗口于骼骨表面打通。至此，方形区域便可充分显露出来，进人真骨盆腔。结合外侧窗可充分显露前柱、前壁、部分后柱及方形区，清除骨折断端血肿，经骨折裂隙观察股骨头及髓臼软骨，用长臂骨盆钳以骼骨为支撑夹持复位，用骨盆骨折专用松质螺钉固定，再以适当长度的重建钢板预弯，置于弓状缘，以长拉力螺钉贯穿方形区至后柱。术中X线Judet位透视，了解复位情况及螺钉位置。　　1.2.3术后处理术后放置深部引流，于24}48h拔除。常规应用抗生素5一7d，术后2d开始行下肢肌肉收缩活动，术后3d被动行髓关节伸屈活动，2周后行主动功能锻炼,6周后扶双拐下地，8周后部分负重。　　2结果　　本组患者均获随访。随访时间18一36(中位数28)个月。术后影像学评估依据Matta等标准:即骨折移位在3个Judet位X线片上<1mm为解剖复位，,3mm为满意复位，>3mm为不满意复位。　　本组解剖复位23例(85.2%，满意复位4例(14.8%)。末次随访时按Merled_}ubinne和P05-ie尸评分系统评定关节功能，该系统包括3项评价指标:疼痛、行走能力、关节活动范围。每项指标均为6分，评价范围0一6分。3项指标之和为临床随访结果得分优18分;良15}17分;可13}14分;差<13分。本组病例结果为优27例，良6例。术后未发生骨化性肌炎，无血管、神经损伤，随访患者未出现股骨头缺血性坏死。典型病例见图1。　　3讨论　　髓臼的解剖结构十分复杂，方形区为髓臼内侧壁，由前后柱共同组成，为应力薄弱区域耻骨梳至弓状线为前内侧缘，坐骨大切迹至坐骨棘为后内侧缘，骼前下棘与髓臼上缘中点连线为外侧缘不同的受伤机制产生不同的骨折类型方形区骨折多为J}}关节处于伸直或微屈外展位时，股骨头直接撞击-造成骨折块常为多个，并伴有臼顶骨折，股骨头中心性脱位骨盆正位X片见骼耻线中断，泪滴线内移NIatta等“es提出髓臼骨折弧顶角的测景，用以判定臼顶负重区的破坏程度，并作为手术适应证的评估方法之一。尽管在髓臼负重区域的构成方面，前柱并没有后柱重要，然而在骨盆环的稳定方面前柱的作用大于后柱:前柱构成方形区的上半部分，如果方形区存在较大骨折移位，则股骨头存在中心不稳，忽略这一点将导致髓关节的相容性差和不良的后果。因此方形区是否骨折是鉴别简单骨折和复杂骨折的重要依据。近年来随着CT重建技术的广泛应用，人们对髓臼骨折判定更加准确，特别是C1二维重建，可从不同角度、方一向判定骨折的移位、骨折缺损的大小，并能够准确评价髓臼和股屑一头之间的匹配程度，特别是方形区骨折情况更为清楚、直观显示出来，对指导骨折的分类、治疗方式以及手术人路的选择提供客观依据。　　方形区的显露有两种力一式:标准的骼腹股沟人路和Stoppa人路。前者最早山Letourne厂设计，可同时显露和处理前柱骨折及方形区骨折，后者最早见于腹壁庙的治疗，通过DeanCole和BrettBolhofner的改良和提倡，用于治疗髓臼方形区骨折e}。该人路显露范围小，切I-I深在，有损伤输精管可能，但却适于方形区内植物的放置，如前柱肾折延伸到骼窝，则需另取骼峙侧方辅助切口。这一点正是Stopp。人路的局限所在。范达文等[7指出依照骨折类型，选择适合的手术暴露才能完成髓臼骨折的解音」复位，正确的选择手术人路，将有利于提高髓臼的复位质量笔者采用向近端扩大中间窗口的骼腹股沟人路，基本上可以满足方形区的显露，同时便于处理前壁前柱骨折仔细分离肌肉神经间隙与血管间隙是该人路的难点，需要术者有良好的骨盆解音」学基础及熟练手术经验吕{。应时刻注意骼耻筋膜是这两间隙的分界线，充分显露骼耻筋膜，并松解切断，直至肌肉及附近的筋膜与其下方的骨盆边缘完全游离根据需要向内或向外用橡皮条进行牵引，便可同时兼顾累及前柱的骨折，复位也相对容易，虽然方形区内侧面无法直接放置钢板，但可通过多枚穿方形区后柱螺钉的安放，来达到牢固固定的目的而前柱复位后需用重建钢板固定，以保证骨盆环的稳定，使术后早期康复成为可能。本组病例均采用扩大中间窗(的骼腹股沟人路对髓臼方形区骨折进行厂复位和固定，骨折复位质量较好，并发症较少，未发生异位骨化。表明该人路对髓臼方形区骨折能提供满意的显露、复位和固定。此外还具有伤口在隐蔽部位不影响美观，手术损伤小，组织剥离程度轻，乎术后能较早地进行功能锻炼，患者恢复较快等优点。但是在术前应仔细研究影像学资料，正确地选择此人路，术中时要仔细操作，以减少手术的并发症。　　参考文献　　肖东民,李康华,李雄. 移位髋臼骨折的手术治疗(附43例报告)[J].中国医师杂志,2009,(01):89-90.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2009.01.031.　　Matta JM,Toruetta P 3rd. Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J].Clin Onhop Relat Res,1996,(329):129-140.　　d 'Aubigné RM,Postel M. Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1954,(03):451-475.　　Matta JM,Aderson LM,Epstein HE. Tnactiwre of acetabnlum:Aretrospective Analysis[J].Clinical Orthopaedics,1986,(02):2306.　　Letournel E. The treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,1993,(292):62-70.　　樊良,金以军,何磊. 改良Stoppa人路在治疗骨盆髋臼骨折中的应用[J].中国骨伤,2012,(10).doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2012.10.006.　　范达文,李峰,庞争取. 复杂髓臼骨折手术时机与外科人路的选择[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,(08):711-712.　　章作明,蒋聚华,王穗源. 三种手术入路治疗髋臼骨折的临床疗效探讨[J].医学临床研究,2009,(11):2101-2103.doi:10.3969/j.issn.1671-7171.2009.11.043.