不同参数电针治疗腰椎间盘突出症研究概况

腰椎间盘突出症系因腰椎间盘发生退行性变，在外力的作用下，使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根，而引起的以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患，甚者还可出现活动功能受限、二便失禁及肌肉萎缩等症状，严重影响患者正常生活和工作，亦是骨伤科常见疾病。中医古籍中虽无腰椎间盘突出症之病名，但其相关描述如痹证、疹证、腰腿痛、腰痛等却散见于历代医籍文献中。腰椎间盘突出症病程较长，一般情况下大部分患者经非手术治疗效果良好。电针疗法因其疗效确切、操作简便而深受患者欢迎。兹将不同参数电针治疗腰椎间盘突出症的临床研究概况综述如下。1电针治疗腰椎间盘突出症的镇痛机制1.1中医对针刺镇痛的认识《灵枢·刺节真邪》论“用针之类，在于调气”，CC灵枢·九针十二原》载“欲以微针，通其经脉，调其血气”，《素问·宝命全形论》曰“凡刺之真，必本于神”。由此可知，针刺具有调气治神的作用，故具有较好的镇痛作用川。针刺调和气血，一方面调节气血的运行，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血疲，通过针刺调和气血，则疲滞自除，“通则不痛”;另一方面通过针刺可调节脏腑经络气血的盛衰，损有余而补不足，使阴阳平衡.濡养脏腑经络，“荣则不痛”。通过针刺亦可调整心脑的主宰作用，进而通调其他脏腑及经络的功能，经络通，脏腑调，则痛止。针刺镇痛，以经络理论为基础，以中医整体观为核心思想，调气与治神相互协调，相互促进，共同发挥镇痛作用。1.2现代医学对电针治疗腰椎间盘突出症镇痛机制的认识电针治疗腰椎间盘突出症的机制可从2个方面来认识:一是神经血管学方面，脊神经的后内支及其分支形成神经网络，脊柱两旁分布着交感干，交感神经纤维通过交通支与脊神经联系，此处恰是背输穴及夹脊穴所在之处。针刺可刺激病变部位的脊神经后支，刺激神经节及交感神经等深部感受器，通过复杂的痛觉调节机制，从而产生镇痛效应a7。此外，针刺还可刺激与脊神经后支伴行的动静脉，降低毛细血管渗透性，抑制炎性致痛物质释放，促进局部血液循环加速，减轻神经根的水肿，缓解症状。二是体液调节方面，①电针可促进脑啡肤、强啡肤、p一内啡肤及内吗啡肤的释放，对疼痛通路进行调节，提高痛阂，从而达到最佳的镇痛效果;00浆游离5一经色胺(5一HT)是很强的致痛物质，其异常升高与疼痛有关，电针能使血小板对5一HT的吸收增加而释放减少[5一6〕;③电针能抑制创伤痛诱发的脊髓c一fos原癌基因表达，通过对脊髓初级痛感受中枢的调整功能发挥镇痛作用。1.2.1电针对神经血管的调节黄仕荣等s在针刺腰段夹脊穴治疗腰椎间盘突出症时发现，针尖位于病变节段椎间孔外口时，患者可有明显的针感并感传下肢。局部解剖证实，该部位有丰富的神经血_管组织，不仅有脊神经根的前、后支，背根神经节，还有交感神经节及交感神经的灰、白交通支。王玉明等[0]在第4腰椎(L4)夹脊穴处进针治疗腰椎间盘突出症，患者可有局部的疫麻胀感，做CT平扫，可清晰观察针尖直达第4腰椎椎板，此时刺激腰段脊神经后支。另取L棘突下旁开1.5cm处进针，当穿刺针尖穿过黄韧带继续进针时，可出现较为明显的“落空感”，提示针尖已达硬膜外后间隙，使针尖保持在硬膜外后间隙的最外侧，此时电针常可收到理想的疗效。1.2.2电针对体液的调节韩济生，通过多年研究证实，低频电针刺激释放脑啡肤，高频电针释放强啡肤，2Hz的电针促进脑啡肤.内啡肤及内吗啡肤的释放，而looHz则选择性增加强啡肤的释放，2Hz与100Hz交替的疏密波可使4种阿片肤的释放增加，从而达到最佳的镇痛效果。因此，使用韩氏电针仪进行针刺镇痛的实验时，大多选择2Hz与100Hz交替的疏密波。黄国付等认为，针刺突出节段相应的夹脊、环跳，可提高腰椎间盘突出症患者血浆a一内啡肤和超氧化物歧化酶活性，具有良好的即时和远期镇痛效应，并能降低一氧化氮和丙二醛水平，增强机体抗氧化能力，减轻自由基的损害。王升旭等采用深刺夹脊穴的方法治疗腰椎间盘突出症，治疗后血浆5一HT,s一经AEI噪乙酸(5-HIAA)及去甲肾上腺素(NA)均显著下降。说明电针可抑制交感神经的活动，从而有利于镇痛。王健等，通过电针炎症模型大鼠腰夹脊穴30min，连续7d，发现大鼠下丘脑、中缝核群s一HT水平均较模型组显著升高。其认为下丘脑、中缝核群单胺类递质s一HT参与炎性痛大鼠电针腰夹脊穴镇痛的调节过程。王升旭等L6发现电针关节炎雄性大鼠夹脊穴，脊髓s一HT及s一HIAA含量均显著升高，脊髓NA及多巴胺(DA)含量显著下降。表明脊髓单胺类递质参与炎性痛大鼠电针镇痛的调节过程。吕玉玲等电针炎症模型大鼠双侧第3,s腰椎夹脊穴，其痛17明显高于模型组(p<0.05>。认为电针夹脊穴可以提高痛阑，并有明显的抗炎镇痛作用。王春雷等[14)通过实验发现，电针可使大鼠同侧脊髓背角内神经激肤一1(NK一1)受体表达均明显增加，认为细胞外信号调节激酶(ERK)可能作为电针镇痛中一个重要的信号转导分子，通过脊髓背角的磷酸化激活及其对NK一1表达的调控在炎症痛敏形成及电针镇痛过程中起重要作用。刘俊岭等”」通过实验发现，当出现明显针刺镇痛累积效应时，血浆a一内啡肤(a一EP)水平下降或明显下降，皮质醇(COR)浓度降低。说明电针镇痛效应与其调节下丘脑一垂体一肾上腺皮质系统功能密切相关。2不同参数电针研究进展2.1留针时间不同，效应各异针刺行针得气后连接电针仪的治疗时间称为留针。此种留针方法不同于传统留针法或间断行针的留针法，使留针的作用从候气转变为行气和守气。皮肤痛17一般在针刺后逐渐升高，40min左右达到高峰，平均升高6s%一95%，继续运针或通电刺激可使镇痛作用持续保持在较高水平停针后痛I}}呈指数曲线形式缓慢恢复到针前水平，半衰期16min左右。针刺后耐痛阑也有不同程度的提高，一般针刺5min后同侧和对侧的耐痛阂即有所上升，至15一20min时，耐痛阂最高可达对照值的180%以上‘6_韩济生〕。研究证实，针刺合谷穴，针后40min痛阂达到最高点，30一50min内保持高水平，连续针刺50min起针后，痛阂缓慢回降，但起钊30min后尚未回降至基础水平宋建乔}n」对坐骨神经痛患者分别取穴留针15,30,60min治疗，发现30min组及60min组疗效均优于15min组(P<0.OS),30min组与60min组之间疗效比较差异无统计学意义(P<0.05)。2.2频率不同，疗效不同研究证实，不同频率电针的镇痛机制为低频释放脑啡肤，高频释放强啡肤，变频促进脑啡肤和强啡肤的共同释放。李守栋X19」运用10Hz,100H:电针治疗腰椎间盘突出症各30例。结果显示:10Hz低频电针组临床疗效及疼痛程度改善均优于100Hz高频电针组(P<0.05)。焦杨等2oi分别运用2Hz,100Hz电针治疗腰椎间盘突出症60例。结果显示:低频电针在疗效、疗次及疼痛程度的改善上均获得较高频电针更为显著的临床疗效(P<0.05)。吴春欢采用低频电针治疗腰椎间盘突出症，5Hz治疗35例，60Hz治疗34例。结果显示:5Hz治疗组总有效率(100%)高于60Hz(88.24%,P<0.05)。郭义等「zz}通过实验研究发现，电针能改善神经肌肉结构、代谢和功能，改善神经肌肉动作电位、运动神经传导速度以及肌肉收缩力，促进损伤神经再生和神经肌肉的神经再支配，与低频电针比较，以5Hz电针效果最佳。临床中也有学者认为，高频电针治疗急性疼痛效果更佳。陈勇治X23将60例腰椎间盘突出症患者随机分为2组。治疗组30例以G一6805电针疏密波高频率(20次/min)进行治疗;对照组30例以疏密波低频率(14次min)进行治疗。结果:治疗组总有效率67%，对照组总有效率73.33%,2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，认为疏密波高频率的疗效优于疏密波低频率。2.3电针波形不同，效应有异目前，临床使用的电针仪大多有可供选择的连续波、疏密波及断续波等波形。密波能降低神经应激功能，先后对感觉神经、运动神经产生抑制作用。疏波能引起肌肉收缩，提高肌肉韧带的张力，对感觉和运动神经的抑制发生较迟。疏密波是疏波、密波自动交替出现的一种波形，能克服单一波形易产生适应的缺点，能促进代谢，促进气血循环，改善组织营养，消除炎性水肿断续波是有节律地时断、时续自动出现的一种疏波，机体不易产生适应，能提高的肌肉组织的兴奋性，对横纹肌有良好的刺激收缩作用24。孟庆越等[25」将773例腰椎间盘突出症患者分为电针4Hz连续波组(387例)、30Hz连续波组(92例),14次/min疏密波组(156例),20次/min疏密波组、14次/min断续波组、20次/min断续波组。各组在统一接受针刺治疗后，再分别按组接受不同波形及频率的治疗。结果显示，4Hz连续波组和30Hz连续波组治疗效果明显优于其他组(P<0.01)。王瑞琦「26将63例腰椎间盘突出症患者随机分为电针疏密波组32例及电针连续波组31例，选夹脊穴、‘肾俞。结果显示:电针疏密波组总有效率93.3%，电针连续波组总有效率90.0%,2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。电针疏密波组在改善体征积分及肌肉功能方面优于电针连续波组(P<0.05）。2.4电针强度因病情而异在临床过程中，大多选择以患者耐受程度为限的电针强度。黄仕荣通过电针腰突穴治疗腰椎间盘突出症研究证实，低强度电针可兴奋有髓鞘的工类和n类粗传人纤维，通过脊髓水平的节段性抑制机制(闸门机制)引起弱而短暂的即时镇痛作用;高强度电针可兴奋无髓鞘的IQ类(As)和1V(G)类细传人纤维和中枢神经纤维，以激活脑干下行抑制，从而引起全身广泛、强而持久的镇痛效应。何晓玲等29」观察到低强度电针镇痛作用表现为局限性即特异性，高强度电针镇痛作用无特异性，表现出广泛性，还证明ZV电针主要兴奋I、11类和部分IQ(A)类纤维，通过脊髓节段整合作用实现镇痛;而18V电针主要通过兴奋A特别是C纤维激活脊髓中缝大核的痛负反馈调节机制，发挥广泛、后效应长的镇痛作用。2.5电针频度影响疗效目前文献中还未见不同频度电针治疗腰椎间盘突出症的报道。电针治疗疾病的间隔时间和疗程对于患者的康复至关重要，一次治疗后疗效持续时间的长短对于下次治疗于何时开展有着重要意义。治疗频次间隔太短易引起穴位疲劳和针刺耐受;治疗频次间隔太长则不能达到良好的疗效积累。因此，选择合适的治疗频度和疗程，对于腰椎间盘突出症的治疗意义重大。3小结综上所述，对于腰椎间盘突出症的保守治疗，电针疗法在消除病变局部的炎症、减轻神经根水肿、松解组织粘连、促进代谢、纠正脊柱内外平衡及降低椎间盘内压力等方面，存在明显的治疗优势，能有效解决临床中各类腰椎间盘突出症患者的疼痛问题。在电针不同参数方面，各临床学者仍未达成共识;在电针的连接、强度、波形、治疗时间及间隔频度等方面仍缺乏统一的治疗规范和疗效评估标准，使得一些治疗方法难以客观评价。因此，以后的临床研究应采取最佳的试验设计方案及循证医学研究方法，进行规范化、高质量的研究，为不同电针参数的疗效提供有力依据，最终归纳出量化标准的电针参数，从而在大规模的临床使用中根据不同病情，得到最佳的电针参数组合。参考文献贾红玲,张永臣. 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