经皮椎体成形术后非手术椎体骨折的危险因素分析

　　经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplastv,PVP)由于其能对骨质疏松引起的椎体压缩性骨折提供快速有效的镇痛作用,操作相对简便，临床上应用越来越广。但是，该项技术一也带来了一些并发症，譬如:脊髓神经损伤、感染、血管栓塞、再发骨折等。目前，对于P}-'P手术是否会增加非手术椎体发生骨折的风险尚无明确定沦。本研究刘一我院2009年8月至2011年9月126例行单节段PVP治疗的OVCFs患者进行回顾性分析，旨在探讨OVCFs患者PVP术后非手术椎体发生骨折的危险因素。　　1资料与方法　　1.1一般资料与分组本研究纳人的126例OVCFs患者均为单节段，MRI提示新鲜骨折，即T1相上为低信号,T2相和抑脂相为高信号;均为无明显外伤或轻微外伤引起;均尤手术禁忌证病程1--60d，临床表现主要为胸腰背部疼痛，活动时加重其中78例伤椎部位在胸腰段。根据是否发生非手术椎体骨折分为骨折组和未骨折组，其中骨折组32例，男14例，女18例，年龄为5482岁;未骨折组94例，男40例，女54例，年龄为5576岁。再将骨折组按部位分为邻近椎体骨折组共20例和非邻近椎体骨折组共12例。　　1.2治疗方法所有患者局麻监护下行单侧PVP手术。俯卧位，腹部悬空，C形臂X线机透视确认伤椎椎弓根体表投影并标记，利用手法适当按压伤椎棘突使椎体前缘复位，手术区域常规消毒铺巾，C形臂X线机透视下插人椎体穿刺针，针尖达椎体前中1/3，拔出针芯，将配置好的肾水泥缓慢推注，密切关注骨水泥渗漏情况，待体外骨水泥凝固后拔出穿刺针，术毕，患者生命体征平稳后返回病房。卧床24h后佩戴腰围下地行走训练，复查X线片。　　1.3观察项目与方法①术前一般资料观察指标:包括年龄、性别、骨密度(bonemineraldensity,BMD)。②术中观察指标:骨水泥注人量。③影像学观察:根据手术前后X线侧位片，分别测量手术前后的椎体前缘高度及矢状位后凸角椎体高度恢复率:[(术后椎体前缘后高度一术前椎体前缘高度)/估算的椎体前缘高度〕x100%:估算的椎体高度y卜位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度)/2。矢状位后凸纠正角度:术后节段矢状位后凸角一术前节段矢状位后凸角。节段矢状位后凸角即伤椎土位椎体仁终板线和下位椎体下终板线的两垂直线夹角。　　1.4统计学处理采用SPSS13.0统计学软件，对年龄,B1ID值、骨水泥注人量、椎体高度恢复率及矢状位后凸纠正角度比较采用t检验，对性别比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　所有患者获得随访，时间7-32个月，平均13.6个月，发生非手术椎体骨折的时一间平均为术后(10.819.2)个月。非手术椎休发生骨折组与米骨折组比较:两组间性另上年龄,BiV1D值、骨水泥注人量及矢状位后凸纠正角度差异无统计学意义(P>0.05)，伤椎高度恢复率两组间差异有统计学意义(P<0.05)见表1.　　邻近椎体骨折组、非邻近椎体骨折组分别与未骨折组比较:①邻近椎体骨折组与未骨折组比较，两组间性别、BMD值、矢状位后凸纠正角度差异无统计学意义(P>0.05),骨水泥注人量及伤椎高度恢复率差异有统计学意义(P<0.05)，邻近椎体骨折组术中骨水泥注人量明显大于未骨折组，伤椎高度恢复率也明显高于未骨折组。见表2}②非邻近椎体骨折组与未骨折组比较，两组间性别、B'1}ID值、骨水泥注人量、伤椎高度恢复率及矢状位后凸纠正角度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表23讨论非手术椎体骨折是0`%CFs患者PVP术后的一个主要并发症，往往需要再次行PVP术或选择保守治疗，降低了患者对PVP手术的满意度。目前，PVP术后非手术椎体骨折发生率为8%}52%,其中，4.1%}69%的新发椎体骨折发生在邻近节段3巧。但对于引起非手术椎体骨折的原因尚无定论，日前认为其潜在因素包括:年龄、性别、BMD值、体重指数、骨水泥注人量、骨水泥渗漏、手术部位的节段数等。　　Lindsay等6认为这与骨质疏松自然病程有关，而Lin等’7认为非手术椎体骨折主要是由于骨水泥注人后引起脊柱生物力学的改变导致的Baroud等la报道骨水泥强化后的椎体强度是正常椎体35倍，刚度增加12倍，邻近的椎间盘受到的压力增大从而引起邻近节段椎体终板压力增加，导致椎体终板的生理内凹程度降低，椎间盘压力及相邻椎体的负荷增加，这种脊柱生物力学的变化在骨代谢正常的人身上并不会产生问题，但对于骨质疏松患者往往会导致骨折发生。Berlemann等9报道骨水泥强化后邻近椎体发生骨折所需的载荷将减少19c7c=L'ppin等io发现伤椎邻近节段同样会发现骨量的丢失，手术后患者活动的恢复往往会增加非手术椎体黔折风险本研究，1'VP术后非手术椎体骨折发生率为25%,其中78.1%山于跌倒引起，68.8%的骨折椎体分布在胸腰段，邻近椎体骨折占总数的62.5，与文献报道基本一致。胸腰段是脊柱应力最集中的部位，结果也说明了脊柱生物力学的准确性。笔者认为PV'P术后3个月内佩戴腰围制动是很重要的，能减少邻近节段的活动度，对椎体起到支撑作用，同时必须防止跌倒，从而减少骨折发生率。　　3.1BMD与P`'P术后非手术椎体骨折的关系Ross等犷川指出BMD可以用来作为预测PVP术后发生非手术椎体骨折的指标。Jerga、等‘2认为双能X线测定评估椎体强度和胃·质量是不准确的。本研究中，BMD在骨折组与未骨折组间差异无统计学意义，因为BMD是基于双能X线测定，影响因素有很多:如脊椎退行性变，髓关节骨性关节炎，测定的人为因素等。　　3.2骨水泥注人量与PVP术后非乎术椎体骨折的关系Belkoff等”通过体外实验指出2ml骨水泥即能恢复伤椎强度，但恢复椎体刚度在胸椎需要4ml，腰椎需要6mloUppin等。建议在伤椎尽量多的填充骨水泥。王恒龙等川认为不必强求骨水泥的注人量，注人量与疼痛缓解程度不呈正相关，而和渗漏正相关。笔者认为骨水泥注人量的多少对邻近椎体的骨折有一定的影响，应该与伤椎大小、压缩程度相结合。最佳的骨水泥注人量及其影响因素有待于进一步研究论证。　　3.3伤椎高度恢复与PVP术后非手术椎体骨折的关系Aquarius等,s通过尸体研究认为椎体压缩性骨折改变了正常的椎体载荷分布，邻椎破坏载荷减少24%,指出恢复椎体高度的重要性。但Lee等16通过244例共382个伤椎的分析后得出:新发骨折风险与椎体高度恢复程度呈正相关，即PVP治疗后伤椎高度恢复越高，越接近正常高度，相邻椎体发生骨折风险越大。PVP术后伤椎高度恢复一般在2.58.4mm，即平均椎体高度恢复率约17%}29%，但如果椎体高度增加超过1cm，骨折风险就会增大‘7我们在置入穿刺针一前对伤椎进行手法复位，可以明显观察到伤椎前缘高度的恢复。笔者的结果与Lee等16的报道一致，即椎体高度恢复越多，非手术椎体尤其是邻近椎体发生骨折概率越大，差异有统计学意义。这可能由于椎体高度恢复高，骨水泥注人量相对就更多，它不仅可以改变相邻椎体的生物力学负荷的传递，甚至可增强整个脊柱功能单位的轴向压缩强度，进而增加了再发骨折的风险。　　3.4矢状位后凸角度纠正与PVP术后非手术椎体骨折的关系矢状位后凸角度的纠正理论上会增加周围软组织的应力从而引起骨折。Lin等报道矢状位后凸角纠正增加10,PVP术后新发骨折的风险增加9%，认为没有必要过分追求矢状位后凸角度的纠汇。而在笔者研究中，乎法复位同样能纠正节段的矢状位后凸角度，但结果没有发现其与新发骨折的相关性，原因可能如下:骨质疏松椎体形态不规则，可能会影响测量的准确性，腰围佩戴是笔者的标准化治疗方案，可能减少了矢状位后凸角度改变引起的生物力学变化。　　总之，笔者的研究发现椎体高度的恢复增加可能预示着OVCFs患者PVP术后非手术椎体再发胃·折的风险增大，邻近椎体骨折可能跟骨水泥注人量及椎体高度恢复均有关，而非邻近椎体骨折米发现相关危险因素，笔者认为其可能更多的与椎体骨密度降低的自然病程有关。在临床实践中，不应过分追求椎体高度的恢复及过多的骨水泥注人。　　参考文献　　赵刚,史相钦,郑怀亮. 经皮椎体成形术190例疗效评价[J].中国骨伤,2008,(01):4-6.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2008.01.002.　　Hardouin P,Grados F,Cotten A. 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