PKP 治疗不伴神经损伤的骨质疏松性稳定型爆裂骨折

随着PKP技术广泛应用,骨水泥渗漏仍是PKP术的最大挑战。对于较易出现骨水泥渗漏的骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折一直被认为是经皮穿刺椎体后凸成形术(PKP)的手术禁忌田。目前治疗爆裂骨折多采用开放复位、减压、椎弓根钉内固定术,但老年骨质疏松患者容易出现内固定切割椎体,进一步导致椎弓根螺钉把持力降低,严重时可致螺钉拔出。高龄患者常伴有内科疾病不能耐受常规切开复位内固定手术以及全身麻醉,并且老年骨质疏松性稳定型爆裂骨折多为低速度、低能量损伤,多数不伴神经损伤,中柱压缩不明显。因此PKP术就成为迅速解决此类患者疼痛、避免长期卧床的一种选择。在2OO7-129011-06我科采用经皮穿刺椎体后凸成形术(PKP)治疗碉例骨质疏松性稳定型爆裂骨折,均未出现骨水泥向椎管讷渗漏,临床ⅤAS评分及影像学结果显示临床疗效良好,具体结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组40例(40椎),男17例,女23例;年龄52~73岁,平均“.5岁;所有患者均行Ⅹ线及MRI检查以了解椎体前中柱的损伤程度,绷例前中柱均有损伤,后柱完整性未被破坏,均未出现脊髓和神经受损表现。查体确认临床疼痛节段与影像学检查结果相符,发生节段:△4椎,T1110椎,T12⒓椎,L18椎,L26椎。

1.2手术方法

患者俯卧,使腹部悬空以减小椎前静脉丛压力,C型臂Ⅹ线机术前透视定位伤椎。全过程需双平面透视,交替观察标准正侧位像,以确定穿刺针进人的角度及深度。在术前定位的进针`点局部麻醉,麻药浸润椎弓根基底部骨膜团,连续摄片引导下将脊柱穿刺针经后路椎弓根途径置人椎体,当针尖向前传过椎弓根后,C形臂透视,引导穿刺针进人椎体前半部,进行静脉造影确保针尖没有进人硬膜外静脉或中央静脉。当侧位像上透视显示穿刺针超过椎体后缘2-3mm,在正位透视时,脊柱穿刺针达到椎体的中心线时,拔出针芯,通过导针放置工作套管,使工作套管慢慢插人椎弓根内,确保前端超过椎体后缘。在工作套管内插人特制球囊,给球囊缓慢加压,球囊扩张恢复塌陷椎体的高度,并产生一个空腔,当椎体高度恢复时,停止加压,取出球囊。配制PMMA骨水泥,在骨水泥聚合成牙膏样粘度时在连续透视下缓慢注入椎体,注人过程务必缓慢,务必全程透视监测,当操作台上的骨水泥凝固完全后,拔出骨水泥注射器及工作套管,手术结束。

1.3疗效评定

术前询问患者疼痛情况,采用视觉疼痛模拟评分法(ⅤAS)对患者疼痛定量评估,术后⒛h及3个月进行跟踪随访,采用视觉疼痛模拟评分法(ⅤAS)评估患者疼痛情况,术后摄脊柱正侧位Ⅹ线片,测量手术椎体前缘高度、椎体中部的高度,测量脊柱后凸Cobb角,与术前对比。

1.4统计学分析

应用SPSS12.0统计软件对手术前后的ⅤAS评分、手术前后椎体前缘高度、手术前后椎体中部高度及脊柱后凸Cobb角进行配对J检验,各组数据以均数±标准差(亓“)表示,检验显著性水平设定为0.05。

2结果

本组硐例患者均顺利完成手术,每节段平均用时48(41~63)mh,所有患者术后未出现神经损伤,未出现骨水泥泄漏及血管栓塞等严重并发症,患者伤椎疼痛显著缓解。患者术前及术后ⅤAs评分(见表1),患者术前ⅤAS评分与术后以hⅤAS评分相比,差异有统计学意义(P<0.05),说明患者疼痛明显缓解。术后各次随访间ⅤAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.OS),说明患者术后恢复良好,未复发。患者手术前后椎体高度及后凸Cobb角情况(见表2),术后复查正侧位Ⅹ线片,可见椎体前端及中部高度恢复(见图3),术后随访数据与术前相比,其差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

骨质疏松性胸腰椎稳定型爆裂骨折常由压缩负重引起,造成前柱和中柱破坏,与正常椎体受到大力冲撞所造成的胸腰椎爆裂骨折不同,其损伤多发生在轻微慢速较低压力载荷下,常不伴神经症状。对无神经症状的老年骨质疏松性爆裂骨折常用的非手术治疗方法有卧床休`患、胸腰支具固定及非甾体抗炎药物对症处理等,以上方法将进一步加重患者骨质疏松程度,易引发伤椎再次骨折和其他椎体骨折,使患者畸形和疼痛进一步加重,此外,爆裂骨折的椎体后壁破坏,包容脊髓和神经的封闭环境破坏,如果此时行保守治疗,极易出现继发性神经损伤及迟发型瘫痪网,稳定型爆裂骨折为前中柱在压缩载荷下的骨折,后柱完整性良好。中柱负重较大,对于脊柱稳定性有重要意义,中柱受到破坏,脊柱稳定性将受到严重影响,不积极治疗,畸形会持续加重,且长期不稳定会加速退变,从而造成神经的压迫。传统的椎弓根内固定手术中椎弓根钉容易切割,难以固定骨质疏松椎体,因此椎体后凸成形术(PKP)就成为此类患者的不错选择。

PKP优点如下:(1)创伤小;(2)恢复椎体高度;(3)稳定骨折;(4)缓解疼痛;(5)与经皮椎体成形术(PⅤP)相比,能够减少骨水泥渗漏。球囊扩张这一关键技术,因骨质疏松而骨折塌陷的松质骨均匀挤压至椎体的上下终板及周围的骨皮质,使其致密并使伤椎的高度及形态得以恢复,将骨水泥注人四周骨壁完整的空腔,安全容易,既增加了椎体复位的有效性,又从根本上避免了单纯椎体成形术因骨水泥渗漏而造成的潜在危险四。由于伤椎的形态、高度恢复,后凸畸形矫正,骨水泥凝固而椎体重获稳定,因此疼痛即刻消失。

但PKP在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(0ⅤCF)中仍存在骨水泥渗漏的风险,其渗漏率达到4.8~39%。稳定型爆裂骨折由于中柱损伤,骨水泥渗漏的危险性比0ⅤCF更高,尤其向椎管内渗漏。一旦渗漏,将产生灾难性后果。

大家公认的PKP手术指征为骨质疏松性压缩骨折、溶骨性骨转移瘤及骨髓瘤。许多学者认为前中柱均损伤的爆裂骨折是PKP的禁忌证。随着PKP技术的推广,陆续出现椎体成形术治疗爆裂骨折取得满意疗效的报道。报道5例不伴神经损伤的骨质疏松性爆裂骨折患者在CT监测下行椎体成形术,术后疼痛明显缓解,未出现骨水泥渗漏等并发症。报道21例爆裂骨折患者行椎体后凸成形术,椎体高度较术前显著恢复,g~s%患者术后疼痛即刻缓解,未出现神经损伤。这说明前中柱均损伤的稳定型爆裂骨折并非PKP的绝对禁忌,避免骨水泥向椎管内渗漏是手术成功的关键,我们曾用编织囊袋治疗周壁破损的0ⅤCF,效果优异Ⅱ习,但价格昂贵,难以推广使用。本组患者我们使用球囊行椎体后凸成形术,未出现骨水泥向椎管内渗漏,方法如下(1)注射骨水泥前,工作套管进人椎弓根内,头端逋过椎体后缘⒉3mm为宜,随着球囊的膨胀扩张,推挤其周围骨质,堵死骨折缝隙,降低骨水泥沿着骨折线向椎管内渗漏的风险;(2)骨水泥要在成团早期时注人椎体,进一步降低了骨水泥向椎管内渗漏的可能;(3)骨水泥注人时应缓慢注入,避免注人压力过高;(4)整个骨水泥注入过程应在C型臂Ⅹ线机透视下全程监测下进行。

关于骨质疏松性稳定型爆裂骨折的手术时机的选择也存在争议,有些学者Ⅱ羽认为伤后几周再手术可以降低PMMA的渗漏率。另一方则认为一旦决定手术就该尽早手术,我们倾向于后一种观点,经PKP多年临床应用实践发现,伤后早期手术可以更好J次复椎体高度,改善后凸畸形,恢复椎体稳定性,只要掌握前述手术技巧,就可有效预防骨水泥渗漏。本组患者经PKP术治疗后,疼痛症状较术前均得到显著缓解。术后正侧位Ⅹ线片可见伤椎高度明显恢复,Cobb角的恢复也让人满意。等应用PⅤP术治疗非骨质疏松性爆裂骨折取得满意效果,经术后随访3月亦未出现神经并发症及畸形加重,术前最担心的骨水泥向椎管内渗漏,本组也未出现。因此,随着操作技术的成熟,无神经症状的老年骨质疏松性稳定型爆裂骨折可以成为PKP手术的适应证。本研究结果显示PKP用于治疗老年骨质疏松性稳定型爆裂骨折恢复椎体高度、缓解疼痛等方面效果满意。但本研究样本数较少,随访时间也较短,要明确远期效果还需继续随访观察。

参考文献

[1]J Walter,Ersin Haciyakupoglu,Albrecht Waschke.Cement leakage as a possible complication of balloon kyphoplasty is there a difference between osteoporotic compression fractures(AO type A1)and incomplete burst fractures(AO type A3.1)[J].Acta Neurochirurgica,2012.313-319.

[2]张加芳,郑召民,钟继平.局麻下经皮椎体后凸成形术术中疼痛的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,(01):38-40.

[3]Frank Hartmann,Erol Gercek,Lisa Leiner.Kyphoplasty as an al ternative treatment of traumatic thoracolum bar burst fractures Magerl type A3[J].Injury.British Journal of Accident Surgery,2012,(04):409-415.

[4]Minfeng Gan,Huilin Yang,Feng Zhou.Kyphoplasty for the treatment ofpainful osteoporotic thoracolumbar burst fractures[J].Orthopedics,2010,(02):88-92.

[5]Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK.Initial outcome and efficacy of"kyphoplasty"in the treatment of painful osteo porotic vertebral compression fractures[J].Spine,2001,(14):1631-1638.

[6]Bouza C,Lopez T,Magro A.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures:a systematic review[J].European Spine Journal,2006.1050-1067.

[7]Nussbaum DA,Gailloud P,Murphy K.A review of complications associated with vertebroplasty and kyphoplasty as reported to the Food and Drug Administration medical device related web site[J].Journal of Vascular and Interventional Radiology,2004,(11):1185.

[8]Ratliff J,Nguyen T,Heiss J.Root and spinal cord compression from methyl-methacrylate vertebroplasty[J].Spine,2001.E300-E302.

[9]Sarzier JS,Evans AJ.Intrathecal injection of contrast medium to prevent poly-methylmethacrylate leakage during percutaneous vertebroplasty[J].American Journal of Neuroradiology,2003.1001-1002.

[10]Truumees E.Endoscopic and minimally invasive spine surgery[A].Rosemont,IL:American Academy of Orthopaedic Surgeons,2005.607-616.