改良经皮椎体成形术治疗陈旧性骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效分析

随着我国人口老龄化加剧,骨质疏松症的发病率也随之升高。骨质疏松症易引起椎体压缩性骨折,老年女性由于体内雌激素水平下降,发病率更高。统计表明,年龄大于90岁的骨质疏松症患者,20%发生不同程度的压缩性骨折,传统的保守治疗,要求患者卧床休息较长时间,容易引起各种并发症,加重骨质疏松,增加再次骨折的危险,使病情进人一个恶性循环",因此,骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折是脊柱外科治疗的难点。经皮椎体成形术(PVP)又称椎体加固或椎体填充术,是指通过影像学技术配合,使用穿刺针从后路经皮穿刺,沿椎弓根方向进针,将特定的物质(通常使用骨水泥)注人病变椎体中,恢复椎体形状和强度,稳定脊柱结构饲。因其具有起效迅速、疗效确切、创伤较小等优点,在国外PVP已成为压缩性骨折诱发疼痛的标准治疗手段之一。我们对传统进行改良,通过清理陈旧性骨折椎体内硬化骨组织,扩大终板下骨水泥的填充空间,最大限度恢复了椎体的正常高度,取得了满意的疗效。

资料与方法

1.一般资料:选择2007年7月至2010年9月我院收治的陈旧性骨质疏松性椎体压缩性骨折(oⅤCF)患者19例,共”个椎体,其中男6例,女13)岁。所有患者均有骨质疏松症病史。临床表现为明显腰背部疼痛,骨折病程均大于1个月,无明显脊髓、神经根受压症状和体t。所有患者综合临床症状及影像学资料确诊为胸腰椎椎体前缘压缩性楔形骨折,CT显示椎体后壁完整,无椎弓根骨折,脊柱稳定性无改变,MRI显示椎体呈长T1、信号,且均无椎间盘突出及椎体肿瘤等其他致痛因素的影像学表现。骨折椎体情况:TII4例,T125例,△5例,妩2例,2例为L1~2双椎体骨折,1例为T]2、双椎体骨折。

2.手术方法:患者取俯卧位,行局部阻滞麻醉,胸部及髂嵴处铺垫枕头,使腹部悬空。通过C型臂X线机与术前X线片,取病变椎体椎弓根投影的外侧50px做微小切口,适当分离深筋膜组织,13G骨穿针穿刺,穿透椎体前中怊交点处皮质,拔出骨穿针,以3mm空心刮勺沿穿刺人路进人椎体,清理硬化骨组织,扩大终板下空间,这样注人骨水泥后最大可能恢复椎体正常高度。注人造影剂5111,观察其在椎体内弥散及静脉回流情况,注意造影剂在椎体内有无静脉快速回流和渗漏人椎管的趋势。排除以上情况后,缓慢注人骨水泥,单侧注人骨水渥如未超过棘突中线或两侧骨水泥分布不对称时,可再经对侧椎弓根穿刺注人。注人3V0~5V0ml,平均4V2ml。注人完毕后10mh后拔出针芯,加压包扎,观察患者生命体征及下肢活动情况,无明显异常后行X线或CT检查。

3.术后处理:术后当天卧床休息,心电监护,密切监测血压、心率等生命体征,观察患者双下肢感觉情况,第2天即可佩戴腰围下床,术后3个月避免搬重物。所有患者出院后持续进行抗骨质疏松治疗。

4.疗效评估:(1)采用疼痛视觉模拟量表(VAs)评分对患者疼痛缓解情况进行评定。术前、术后1周、术后6个月评定,并进行吁较。VAs由一条250px长的横线或竖线构成,两端分别标有“无疼痛”和“严重的疼痛”,嘱患者在其上标出与自身正在感觉到的疼痛强度相对应的点,从底端到患者标出点的距离即为疼痛严重性的数量指标。(2)cobb角为侧位X线片椎体上缘垂线与下缘垂线的交角或椎体上、下缘连线的交角。分别测量并记录患者术前、术后1周及术后1年Cobb角,并进行比较。(3)日常生活能力量表(ADL)评分,记录患者术前、术后6个月的ADL评分,满分为100分,评分>⑩分为基本完成,41~ω分为需要帮助,20~⑽分为需要较多帮助,(20分为完全需要帮助。

5.统计学方法:应用sPsS13V0软件进行统计分析,计数资料比较采用严检验,计量资料比较采用ε检验,等级/频数资料比较采用两独立样本的非参数检验,P(0。0~s为差异有统计学意义。

结果

3例患者出现骨水泥渗漏,其中1例渗漏到椎体后方,但这3例患者均无明显临床症状,未出现神经损伤、感染、肺栓塞等严重并发症,随访期间未出现死亡病例。讨论骨质疏松症是一种代谢性疾病,以骨量减少和骨组织微结构破坏导致的骨脆性捎加为特点网,椎体压缩性骨折是其严重并发症之一。椎体压缩性骨折一旦发生,患者通常会有强烈的腰背痛,严重影响患者的生活质量,甚至可能导致患者生活不能自理。长期以来,椎体压缩性骨折一直是困扰脊柱外科的难题,因为椎体压缩性骨折患者多数年龄较大,全身状况不佳,采用常规的开放性骨折延期内固定手术风险较大,加之骨质疏松容易导致内固定松动,长期并发症较多,因此无法在临床推广应用。保守治疗一般采取卧床休息,止痛药缓解疼痛以及背部肌肉锻炼等措施,但长期的卧床必然会大大降低患者的生活质量,同时褥疮、呼吸道感染等并发症发生的风险大大提高,由于脊柱正常生物力学结构被破坏,使其发生再次骨折风险大大增高。因此,尽快恢复伤椎的强度和刚度,阻止压缩性骨折进一步塌陷就显得尤为重要。PVPlcl和球囊扩张椎体后凸成形术(PKA)月都是目前临床上对椎体压缩性骨折治疗效果比较理想的手术方法,虽然两种术式的适应证没有明确的规定,根据以往的报道PKA相对于P叩更适合临床应用,首先PKA不会出现骨水泥渗漏,而且对伤椎及相邻椎间隙高度有确切的恢复作用,可以不同程度地矫正脊柱后凸畸形。但对于本组病例,oⅤCF患者椎体骨折处都会产生许多硬化骨组织,若采用PKA球囊无法顺利扩张,强行充气可能导致球囊爆裂,因此,我们采用改良PVP,首先清除硬化骨组织,再注人骨水泥,从ⅤAs评分、Cobb角、ADL评分等评估指标来看,均取得满意的临床疗效。改良Pl P操作过程需注意的几个关键环节:(1)根据术前完善的影像学资料,确定椎体病变的主要部位,选择准确的进针角度,对于OⅤCF,椎体压缩程度比较严重,椎体正常生物力学结构被破坏,穿刺针最好直接抵达硬化的骨组织。(2)采用刮勺清除硬化骨组织,过程需小心避免破坏椎体终板,以免骨水泥注人后渗漏到椎间盘间隙中,造成严重后果,同时操作不可超过椎体前中部1/3,以防骨水泥渗漏至椎体前方。(3)骨水泥一定要缓慢均匀地注人椎体,使填充物在椎体内均匀分布,否则,椎体将会向骨水泥注人量少的一侧倾斜,引起非强化侧再骨折的发生。一直以来,骨水泥渗漏都是PVP各受争议的并发症l9lq,本组患者出现3例骨水泥渗漏,但程度较轻,临床症状不明显。相关研究报道,骨水泥渗漏可导致严重后果:骨水泥渗人椎管,压迫损伤神经,可导致肢体瘫痪;骨水泥渗人椎旁静脉,可导致肺栓塞,造成严重后果;对于填充物渗到椎旁组织和椎间盘,一般不会造成严重近期症状,但骨水泥可作为异物刺激椎旁组织,引起腰椎退行性病变。因此,在进行骨水泥注人的过程中需全程CT监测,同时还要密切留意患者生命体征,一旦术中发现有骨水泥向椎体外缘渗漏立即停止注人,如果患者出现注射部位加重性胀痛、刺激性咳嗽或血压下降、心率减慢等症状,也说明有未被监测到的骨水泥渗漏发生,应立即停止并对症处理。对于一些学者建议通过螺旋高压注射器加压注人骨水泥,以恢复伤椎的正常高度,我们并不提倡,因为加压大大提高了骨水泥渗漏的危险,甚至可能危及患者生命,在手术操作过程中,进针准确,清理硬化骨组织,为骨水泥提供足够的空间,以适当的压力将骨水泥注人椎体,同样可以很好地恢复椎体形状,取得满意的临床效果。综上所述,在严格掌握手术适应证与禁忌证的前提下,通过完善的术前准备,术中精确操作,将椎体终板下硬化骨组织适当清理,为骨水泥的注人提供足够的空间,可有效恢复椎体的正常形状和高度。可以认为,改良Pl/P可能迅速改OⅤCF患者的临床症状,提高患者的生活质量,值得临床推广应用。

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