张力带钢丝固定治疗膝关节后交叉韧带止点撕脱骨折23例分析

膝关节后交又韧带止点撕脱骨折在创伤患者较少见，在所有后交叉韧带损伤中约占10 %[1]。既往治疗采用石膏托固定，常遗留不同程度的关节功能障碍，致使患者的牛活质量降低。 云南省大理州祥云县人民I院采用张力带钢丝固定治疗膝关节后交叉韧带止点撕脱骨折，取得较好的治疗效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 2005年5月一2007年5月，云南省大理州祥云县人民医院收治膝关节后交叉韧带止点撕脱骨折患者23例，其中男14例，女9例;年龄18 -72岁，平均年龄51.5岁;单纯左膝膝关竹后交叉韧带止点撕脱 骨折8例，右膝13例，双膝2例;受伤原因为车祸伤 12例，运动伤5例，重物压伤6例;受伤至手术时间 1 -7 d，平均3d。术前常规行膝关节正侧位X线片及CT检查，证实患膝后交又切带止点撕脱骨折，巨骨折块移位均>5 mm。

1.2手术方式 患者俯卧位，膝后内侧人路[2，3]，取胭横纹下，胭窝后略偏内侧直同纵行切日，长约5 cm排肠肌内侧头深筋膜外侧分离进人，将胭动静脉、神经一并往外侧牵拉，显露关节囊后侧胭斜韧带，切断该韧带，打开关节囊，可见大量积血及关节液溢出，清洗关节腔，清除纤维素沉着物，即可见后交叉韧带止点胃，折处，清除骨拆处纤维沉着物，显露骨折块，直径为0.5 -2 cm,屈膝位复位后，与平台而呈45°朝向胫骨结竹内侧钻人1一2枚直径2mm克氏针一使骨块相对固定，克氏针穿出对侧骨皮质0.3-0.5 cm，不穿出皮肤表面，再沿胫骨内侧皮质表面做一皮下隧道，通过皮下隧道在针两端套人钢丝，患膝屈曲30°一60°位拉紧钢丝，术中活动关节，确认后交又闭带张力适中，针尾尤撞击及内固定可靠后拧紧钢丝尾端，冲洗关节腔，修复关节囊，缝合切日。

1.3术后处理 术后膝关节屈曲300，长腿石膏托外固定，2d后行股四头肌功能锻炼，2周后去除石膏托，支具保护下屈伸活动，4周后扶拐逐渐负重行走条件允许者关节腔内注射透明质酸钠注射液1-2个疗程 1.4疗效评价 观察术后膝关节功能恢复情况，采用Lvsholm膝关节评分法进行疗效评价。评价指标包括膝部疼痛、关节稳定感、关节肿胀、关节交锁、下蹲困难、跤行、爬楼梯和支撑等。

2结果

手术前与手术后骨折复位固定情况如图1所示、、23例患者均获得随访，随访时间6个月一2年，平均l.}年膝关节功能恢复优18例，良4例，优良率95. 7%;l例老年患者术前有骨性关节炎，关节间隙狭窄建议实施膝关节置换，患者因经济因素未同意，行单纯后交叉韧带止点固定术后关节功能较术前严重丢失，仍有慢性疼痛及曲仲功能障碍。

3.讨论

后交叉韧带起于股骨内黔的外侧面，止于胫骨平台内外裸之间后面，关节平台以远1 cm处。随着膝关节屈曲角度的加大，后交叉韧带胫骨附着点所受的牵张拉力明显大于其股骨侧附着点，巨胫骨侧的骨质较股骨侧疏松〔5〕，因此后交又韧带附着点撕脱骨折常发生在胫骨侧后交又韧带上具有类高尔基键末梢感受器.是膝关节位置觉的主要传人机制，后交叉韧带损伤后张力松弛，可导致膝关节不稳，关节疼痛，反复积液，行走费力，股四头肌姜缩及关节过甲退变，上下楼梯时土述表现尤为明显，且日常生活中不能快速行走及跑跳[6].交叉韧带损伤2周后，其残端开始萎缩吸收，直接修复困难，早期手术可解决，且术中可抽吸冲洗关节一腔内积血，减轻关节肿胀疼痛，清除纤维素沉着及细胞、蛋白碎片，减轻关节机化、粘连，尽旱恢复关节软骨的分泌吸收功能[7]。此外，后交又韧带胫骨附着点撕脱骨折可引起胫骨平台处于后半脱位状态，限制关节屈伸活动的同时亦使关节内各间室组织受力改变而形成继发损害[8,9]。因此，我们采取积极的治疗方式，按关节内骨折治疗原则，骨折移位<5mm，膝关节向后松弛度不增加，采取非手术治疗;移位>5 mm，向后松弛 > 7 mm，则主张尽早手术治疗[10]，恢复后交叉韧带的正常张力，保证膝关节的稳定性，重建膝关节的运动能力，在可靠固定的基础上进行科学系统的康复训练，以便患肢功能尽早恢复。

我们采用的克氏针+钢丝经皮下固定技术，优点如下:①对骨折块直径>0. 5 cm的撕脱骨折均赶宜;②术后石膏外固定时间短，患者可旱期进行功句锻炼，有利于关节的功能康复，减少关节粘连等并毖症;③内固定物取出简单，胫骨前侧扪及克氏针及钉丝尾端后，门诊即可取出，无需住院。手术注意暮项:①术中小心保护膝后的神经血管，手术在止血聋下进行，置人克氏针力求一次性成功;②骨折块复仁时，应保持膝关节屈曲30°一60°位，少补在此位置固定骨折，保证解剖复位的同时维持一定的后交叉韧带张力，避免韧带松弛;③克氏针要放在胫骨结节的毗偏内侧，便于钢丝位于胫骨内侧皮下隧道;④在胫渭平台后方的克氏针尾端长度应适当，太长易损伤Ns 后血管神经，太短易引起钢丝脱落;⑤钢丝应避开斗月板，以防引起半月板的磨损[11]。术后功能锻炼刑关节骨折的预后与手术方法同等重要[12,13]。在解剖复位内固定可靠的前提下，麻醉消失后即行踩、足粼各关节的屈伸活动，并行股四头肌等长收缩锻炼，司以减轻患肢水肿，预防术后制动引起的下肢深静脉血栓形成等并发症，同时可以防止关节挛缩、僵硬及股四头肌废用性萎缩。后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折常合并后交叉韧带本身前外侧束或后内侧束的断裂以及不同程度的内外侧副韧带损伤，术后祛除石膏后应继续佩戴支具并保持屈膝30°-70°。进行膝关节的屈伸功能锻炼，同时加强下肢的肌力训练14 黄素芹等[15]认为透明质酸钠可以抑制蛋白多糖从软骨质中析出，保护关节组织，消除疼痛物质，防止关节粘连，因此部分病例在功能锻炼的同时，我们给予透明质酸钠关节内注射，也起到有益的疗效。

综上所述，张力带钢丝固定治疗膝关节后交叉韧带止点撕脱骨折手术切口小，显露充分，直视下操作避免了术中误伤胭窝内重要血管和神经，且复位简单，固定可靠，术后愈合瘫痕小，对一关节功能影响小。此外，内植物选用克氏针和钢丝，耗材普通廉价，对设备要求不高。因此，张力带钢丝固定治疗膝关节后交叉韧带止点撕脱骨折可在基层医院广泛开展，对经济条件受限的患者是一种理想的选择。

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