外固定架加钢板治疗伴有胫骨骨缺损的开放性胫腓骨骨折

伴有胫骨骨缺损的开放性胫腓骨骨折是一种较难治疗的创伤骨科疾患,同 时常伴有小腿的较严重的软组织损伤,修复骨连续性及重建其功能是临床治疗难题之一。骨段撑开转移植骨及带血管的骨移植等方法的治疗效果肯定,但手术创伤大、 风险高, 并且技术要求高。而胫骨外固定架加腓骨钢板固定的方法可有效纠正骨折畸形愈合,同时为自体移植骨提供更安全的局部环境。 笔者回顾性分析2005 年9月-2011年 3月I期行胫骨外固定架加腓骨钢板固定、Ⅱ期行胫骨骨缺损髂骨植骨21例患者的临床资料,总结其可行性及治疗效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料本组男 14例 ,女7例;年龄20-40岁[(30±10.5)岁]。左侧12例,右侧8例,双侧1例。致伤原因:交通伤 16例 ,重物压砸伤5例 ,13例合并其他部位损伤。21例均为开放性骨折,其中Gasti1o ⅢA型 15例,Gastilo ⅢB型5例,GastiloⅢC型 1例。骨折缺损部位:胫骨上段 3例 ,中段 7例 ,下段 11例。胫骨骨缺损在2~6cm之间。受伤至 I期手术时间3~9 h[(6.0±3.2)h]。 本组患者腓骨骨折无缺损。

1.2 术前准各全面检查并仔细记录患者全身体征,特别是患肢的血管和神经系统,认真观察伤口部位和污染情况、 软组织缺损情况和外露骨的血运。静脉滴注头孢类抗生素。拍摄健侧和患侧正、 侧位 Ⅹ线片及正位长度测量,以辅助术前、 术后胫骨骨缺损肢体挛缩长度的测量。

1.3 手术方法采用全身连续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧于可透视的手术台上,抬高患肢 5m血 后气囊止血带充气止血。将污染或失活的软组织和骨组织彻底清除,充分冲洗伤口,彻底止血,下肢碘伏消毒,创面内碘伏纱布填塞、 浸泡,护皮膜覆盖保护创面。于小腿外侧做纵向切口,切开皮肤深筋膜,分离肌肉, 暴露腓骨骨折两端,清理骨折端,骨折复位钢板固定,恢复小腿长度,确保力线,等渗盐水冲洗后关闭表层。纱布覆盖,并再覆一层护皮膜保护腓骨手术切口。于开放口内取出碘伏纱布。在 C形臂 Ⅹ线机透视下于骨折远近端分别打入2枚 4cm斯氏针。 Ⅹ线下调整骨折端正位和侧位,力线良好,三维外固定架固定。本组 15例 GastiloⅢ A型患者均 I期关闭;5例 GastiloⅢ B型患者给予肌肉组织覆盖骨折端,10~14d给予细菌培养阴性后,创 面植皮或局部皮瓣转移覆盖创面;1例Gastilo Ⅲ C型骨缺损达 7.5cm,行 2cm以 内的腓骨短缩,使胫骨骨缺损维持在6cm以 内。GastiloⅢ C型骨折进行血管探查, 采用血管断端吻合恢复血管,保证下肢血运。Ⅱ期皮瓣转移,在伤 口闭合后,没 有感染迹象,通 常在 6~9周内施行手术。Ⅱ期手术时,取 自体髂骨骨条, 在保护皮瓣血运下切口,清理骨缺损处上下端,去除骨折端纤维组织直至骨面出血,并取标本送培养,以确定有无局部感染,便于术后应用抗生素。暴露远近端骨髓腔后,植入大量松质骨骨条,根据骨量需要可取髂前上棘或髂后下棘,逐层关闭切口。

1.4 术后处理保持针道及周围皮肤清洁,局部采用体积分数 75%乙醇进行消毒。密切观察患肢末端血运、 感觉及运动情况。及时更换渗出的敷料,避免伤口感染。治疗过程中要辅以理疗,主被动屈伸膝踝及趾间关节,以 避免关节挛缩,并减轻疼痛,鼓励佩戴支具。积极预防足下垂及屈趾畸形。Ⅹ线片示新生骨痂坚 实化良好、 两断端骨折愈合后,使患肢完全负重,拆除外固定架。

2 结果

所有患者均获得 8~24个月[(14.0± 10.5)个月]随访,骨缺损均得以重建,患者肢体长度完全恢复。患者肢体的长度与健侧之差均<2cm。 无一例出现马蹄内翻足。I例针道感染,更换敏感抗生素及局部消毒后好转,未发生骨髓炎。典型病例:患 者男,42岁,交通伤致左胫腓骨远端开放性骨折,合并皮肽软组织损伤、 骨外露。急诊于伤后 1h人院。Ⅹ线片示左胫腓骨中下段骨折骨缺损(图 1a、 b),缺损约 5.34~5.78cm。 患者给予 I期腓骨钢板固定 、 胫骨外固定架固定,保持胫骨长度基底线(图 lc、 d)。 Ⅱ期行皮瓣转移覆盖创面。9周时给予保护皮瓣血运下切开暴露骨折端, 并清理骨折端后,植入 自体松质骨。术后 3个月胫腓骨新生骨痂部分形成(图 1e、 f),6个月骨痂硬化后部分负重,10个月左胫骨骨折愈合(图 1g、 h),患者踝关节活动良好(图 h、j),拆除外固定架。

3 讨论

高能量损伤导致的胫骨骨缺损合并小腿软组织损伤是骨科医师面临的挑战[1] ,常遗留骨不连、 肢 体短缩、 再骨折、 关节功能障碍等后遗症,甚至截肢处理,增加患者痛苦及治疗费用[2]。外固定架治疗开放性胫腓骨骨折因其操作简单、 固定可靠且微创, 而逐渐成为常规治疗方法。骨段撑开转移植骨、 带血管的游离腓骨或肋骨移植等方法可用于治疗较困难的胫骨骨缺损[3-5], 但是骨段撑开转移植骨技术操作相对复杂,治疗过程中并发症较多[6]。带血管的游离骨移植对于选择适当的患者疗效较满意,但是需要特殊的设各及技术[7] ,对供区的损伤相对较大。植骨处虽可以随时间逐渐形成骨痂,但有较高的应力性骨折发生,局部感染的患者有较高的失败率。腓骨钢板固定加胫骨外固定架固定植骨术能维持胫骨长度,并 能达到足够的负重长度,操作方法相对简单,因而该术式优于传统的骨段撑开转移植骨技术或吻合血管的游离腓骨或肋骨移植术。但对于胫骨骨缺损较大,而 自体髂骨植骨量不足以填充骨缺损时,应用肋骨移植或带血管的游离腓骨则是更为有效的方法。而胫骨长段骨缺损或多段缺损时,应用 I1izarov外 固定架延长技术治疗更有优势[8]。该技术多适合于感染性骨不连或畸形愈合后的矫形,可以将感染的骨组织切除后进行骨搬移[9-11]。

外固定架治疗与内固定材料相比创伤小;多平面稳定可靠的固定,可 消除肢体各个方向的扭转、 剪切应力,可合理进行加压、 延长,可使骨折端获得良好的应力刺激,促进血循环重建从而加快骨愈合;肢体的早期功能锻炼可以预防肌肉挛缩, 利于骨痂生成,防 止关节僵直。本组患者踝关节经过术后功能锻炼其背伸跖屈功能得到明显改善。但外固定架缺点是患者佩戴不便且需长期护理,最常见的并发症是针道感染、 钢针松动。预防针道感染需要针道周围的局部皮肤清洁,每 日多次乙醇消毒局部皮肤及钢针可减少此类并发症;当 患肢负重行走时易出现钢针松动,只要通过加压延长杆调整外固定架半环间的位置,松动的钢针通过弹性加压可重新获得稳定性。另外,外 固定架钢针贯穿肌肉和肌腱会造成关节挛缩[12],但 挛缩关节在骨愈合去除外固定架后,经功能锻炼可恢复正常或关节功能逐渐改善. 胫骨外固定架腓骨钢板固定植骨术有利于术后护理,可纠正骨折畸形,骨折断端稳定也有利于骨折愈合。如果缺损 >7.6cm,术者应该考虑使用游离腓骨移植或I1izarov方 法[8]。 本组 中只有 1例 Gustilo Ⅲ C型 骨缺损为 7.5cm,考 虑到笔者对 >6cm骨缺损患者治疗经验不足,行腓骨短缩 2cm 固定,使胫骨骨缺损 <6cm,以避免出现骨不连,其余患者胫骨骨缺损均保持在 6cm以 内。骨缺损处植骨量要充足。植骨材料可分为人工骨、 自体骨和同种异体骨。

人工骨和同种异体骨其血运再建及新骨形成均较缓慢,且数量少,骨吸收倾向明显。本组患者均取自体髂骨松质骨,必要时取双侧,因 为自体骨不存在免疫排异,抗感染能力强,保留存活的骨生成细胞,能够充分发挥骨生长因子的作用。其中松质骨作用更好,松质骨体表面积大,弥散的组织液可使表面骨细胞存活,松质骨的空隙状结构使血管易于重建,更好发挥骨传导和骨愈合的作用,诱导新骨形成。而对于骨缺损 >6cm的患者,组织工程及人工骨技术的研究与发展可以为胫骨骨缺损的治疗提供足够的骨材料,同 时提高植骨的成功率;另 外,患者也可免除取髂骨等自体骨的恐惧与痛苦。但目前的文献报道多为动物实验研究,临床应用尚缺少足够的文献支持[13,14]。

总之,I期胫骨外固定架加腓骨钢板固定,Ⅱ 期髂骨植骨术是一种治疗伴有胫骨骨缺损的开放性胫腓骨骨折的有效方法,胫骨骨缺损在6cm以内的患者肢体功能及长度均可以得到重建。

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